文：吳俊漢醫師
利他能是治療注意力不足過動症的短效藥物，一般認為藥物可持續2-4小時。在我十幾年前接受兒童青少年次專科訓練時，無論是教科書、還是臨床前輩的指導，很難看到有處方放學後服用利他能的情境，但這些年整體專業圈子內處方風氣日漸改變，漸漸看到一些從4PM-10PM間吃利他能的處方，也看到許多家長分享某些名醫建議這麼做？之所以會有夜間服藥的需求，很大一部分是來自於學習，無論是課後的補習才藝、寫作業，許多家長都期待孩子可以高效能地進行，但這是適宜的嗎？這點可能要先從人一般一整天的專注力分佈表現、組織企業怎麼依循這個生理特性調整業務量開始講，再來討論夜間服用利他能的利弊。
美國是一個極其愛診斷治療注意力不足過動症的藥物，治療手段層出不窮，甚至像「孩子早上起床拖拉、專注力不好」都成了藥廠治療的標的，在2018年，美國的食藥署通過了一款同樣的利他能衍生的藥物，名為Jornay PM (人體試驗期間名為HLD200)，它改變了一般長效利他能的組成，藥物最外層在服用後約10小時才會開始釋放，中間層是控制白天的藥物緩慢釋放，假設孩童睡前9PM吃藥，藥效高峰從隔天清早6AM開始，可以一直到隔天晚上9PM，這聽起來是不是超棒？家長的福音，孩子一整天都乖巧文靜受控，但它不僅有一般短效利他能造成的中午胃口欠佳的困擾，它還有一些非常罕見的副作用，我不細講，因為這個藥引進台灣的可能性極低。
人的專注力在一天的分佈
(圖選自à Porta, R. R., Michel, S., Sterchi, Y., Sauer, J., & Schwaninger, A. (2024). Night work, circadian rhythm, and cognitive performance: A field study with airport security screeners. International Journal of Industrial Ergonomics, 104, 103638.) 上圖自左起：
- 一個人從白天起床，會先經歷一段不易專注的時間，這個時間內主要受「睡眠慣性 (sleep inertia)」的影響，維時可能在半小時到一小時之內，睡眠慣性會受到很多因素影響，如：腦波、前一晚的睡眠量、清醒時在睡眠週期的哪一個階段、大腦的生理時鐘節律去影響，它發生的比例很高，許多一般無精神疾患的人都有。
- 上午的注意力高峰，許多商管的書會稱之為「綠色時間」，除了過去我們曾在《輪班人的身心健康》一文中提到的夜貓子型生理時鐘，大多數人上午的專注力狀態是最好的
- 中午吃完飯專注力會掉下來約1小時上下
- 下午的注意力高峰會反彈，重新拉回高峰，但過去的多數研究跟這個圖示略有不同，首先，專注力整體品質沒有上午高，第二，專注力能維持的長度恐怕沒有圖示的那麼長，可以維持到黃昏後，大部分研究指出，黃昏後的專注力就是一去不復返了。
- 那對學生來講，黃昏後還要念書學習，怎麼辦？難道外國的兒少放學後通通不用學習嗎？當然不是，所以很早外國都紛紛證實過半小時的運動、不超過一小時的小睡，對於夜間若還需要高度專注的學習是有益處的。
其實不光是專注力，聽力的表現也在一天中也會有起伏，晨型人早上表現較佳，夜型人晚上表現較佳，那聽力表現會否影響聽課品質，當然會呀。
專注力不光受上述條件左右，重複的測試、學習、任務都會導致注意力隨著時間推移而下降。這意味著，即使沒有外在干擾，長時間的工作或學習也可能導致專注力降低，影響效率。那對台灣的學生來說，一整天上課的勞倦，放學後的學習效能，應該預期跟白天一樣好嗎？
在一項針對國際機場 1437 名安檢人員的四百萬個行為反應的反應快速程度、偵錯率、誤報率的研究中也看到：夜班和大清早班的誤報率 (false alarm rates) 高於標準早班，所以人本來就不太可能維持一整天的專注高檔，那我們應該期待兒少的專注力表現像不出錯的生產線全天高水準產出嗎？
所以針對現代文明社會的產能 x 專注力需求，外國很早就有這樣的規畫：
- 學習方面：學生在不同時間段的學習效果可能有所不同。例如，早晨的課堂可能更適合需要高度專注的科目，而下午則可能更適合需要創造性思維或小組討論的活動。
- 工作方面：員工在一天中的不同時段，工作效率也會有所差異。了解自身或團隊成員的生理節律，合理安排工作任務，可以最大限度地提高生產力。例如，需要高度集中注意力的任務，如數據分析或撰寫報告，可以安排在專注力較高的上午時段進行。而需要較多溝通和協調的任務，如會議或團隊合作，可以安排在下午時段進行。
夜間吃利他能的利弊
潛在益處：
- 提高夜間工作或學習效率：可以迅速提高專注力、警覺性和認知功能，有助於人們在夜間保持清醒，完成工作或學習任務。順便講一下，國外做過不少研究，健康成人服用利他能，對短期的認知表現也會有提昇的效益，所以「吃利他能有效」≠「這個人有注意力不足過動症」，這是一個很重要的判斷邏輯，過去長年以藥物嘗試做為鑑別診斷是有根本上邏輯瑕疵的，可能導致許多並不是真正注意力不足過動症的兒少被扣上診斷。
- 應對時差或輪班工作：對於需要跨時區旅行或進行輪班工作的人來說，夜間使用藥物可能有助於調整生理時鐘，提高工作效率。
潛在弊端：
- 睡眠干擾：超多的研究明確指出，利他能會顯著干擾睡眠，發生的比例並不算低。夜間使用藥物可能導致入睡困難、睡眠時間縮短、睡眠質量下降等問題。長期睡眠不足會對身心健康產生多重負面影響，包括免疫力下降、情緒不穩、認知功能受損等。而且世界各國的教育單位現在也都強調兒少的睡眠品質與整體健康的重要。
- 副作用：可能引起多種副作用，包括食慾不振、頭痛、焦慮、心跳加速、血壓升高等。夜間使用可能會加重這些副作用，影響生活品質。
- 影響晝夜節律：長期在夜間使用藥物可能會擾亂人體的自然晝夜節律，導致生理時鐘紊亂，進而影響睡眠、情緒、認知功能等多個方面
所以無解嗎？
如果夜間必需仍要在符合來自個人、家長、社會的期待下，有高品質的學習效能，對患有注意力不足過動症的兒少來講，吃藥好像就變成有一好沒兩好，真的一定要冒著副作用的風險吃藥嗎？除了上文提到半小時的運動、不超過一小時的小睡，對於夜間若還需要高度專注的學習是有益處之外。我認為還有一點很重要的，無論有無注意力不足過動症的兒少都應該要常常提醒自己的：《動腦學習》、思考學習的目的、學習如何思考、自主監控學習的進度/效能、進行自我考核、更遠一點，應該要企圖了解自己人生發展的方向、探索真實社會上的職缺及所需的技能 (這是我個人非常憂心的社會現象，現在一路從國中、高中、大學、社會新鮮人，有極高比例的在學生「不知道自己以後要做什麼」，早在2009年天下雜誌就報導過)。
自主學習 (SRL) 先前我在診所講座中、縣內的國小講過，它包含一個大的框架，但不是一定每個環節都要照本宣科，而且一定要參照個人的優勢調整，在「夜間專注力不太可能好過白天這個前提下」，我以夜間讀書準備考試這個情境來設計SRL的讀書方法：
- 設定目標（Goal Setting）：
- 引導兒少思考：今晚我想學到什麼？例如，複習數學公式、閱讀課外書籍、多少時間內完成報告等。
- 目標要具體、可衡量、可達成、相關且有時限（SMART 原則）。
- 計畫與策略（Planning & Strategies）：
- 讓兒少自行安排學習時間和內容，例如：
- 先喘口氣再開始，兒少一天在學校的時間很長，不會比爸媽上班輕鬆很多，也是得休息一下再開始規畫好的學習進度，如：
- 25 分鐘複習功課 + 適當快速的筆記重點
- 25 分鐘評量
- 5-10分鐘闔上書本自問自答，在腦海中思考剛學過的東西
- 10 分鐘休息
- 先喘口氣再開始，兒少一天在學校的時間很長，不會比爸媽上班輕鬆很多，也是得休息一下再開始規畫好的學習進度，如：
- 鼓勵他們選擇適合自己的學習方法，例如：
- 使用心智圖整理筆記
- 真的很困惑的內容，可以輔以AI學習
- 監控與評估（Monitoring & Evaluation）：
- 引導兒少反思：
- 我是否按照計畫進行？我用了多少時間完成預期的進度？
- 我是否理解了學習內容？這門課到底講什麼？我有可能用什麼聯想或其他的方式促進自己記得嗎？
- 我遇到了什麼困難？
- 反思與調整（Reflection & Adjustment）：
- 引導兒少思考：
- 下次我可以如何改進？
- 哪些學習方法對我有效？
- 我需要調整學習目標嗎？
- 鼓勵他們根據反思結果，再調整學習計畫和策略。
參考文獻：
à Porta, R. R., Michel, S., Sterchi, Y., Sauer, J., & Schwaninger, A. (2024). Night work, circadian rhythm, and cognitive performance: A field study with airport security screeners. International Journal of Industrial Ergonomics, 104, 103638.
Prakash, P., Vismaya, K. P., Mahesh, D. S., & Prabhu, P. (2022). Effect of diurnal changes on dichotic listening in younger adults with normal hearing. Journal of Otology, 17(4), 191-196.
Alfonsi, V., Palmizio, R., Rubino, A., Scarpelli, S., Gorgoni, M., D’Atri, A., … & De Gennaro, L. (2020). The association between school start time and sleep duration, sustained attention, and academic performance. Nature and science of sleep, 1161-1172.