文：吳俊漢醫師
今年11月時美國的臨床精神藥理學會 (ASCP) 將召開年會，目前已發布兩個關於精神科藥物的減藥的共識，加上去年也有瑞典的長期研究說明注意力不足過動症藥物的附加好處有些會隨年紀增長衰減，我們便用兩篇文章來說明。
前言：目前的背景知識與臨床實境
第一個，是關於成年人過動症的背景知識：
- 成年人過動症一般主流學界觀點認為是兒少的神經發展障礙延續到成年期的結果，如下圖，為《Nature Reviews Disease Primers》2015年的經典圖示，代表71%的患者會帶著部分症狀進入成年，而65%的患者會因著症狀影響其生活，15%的患者則仍然完全符合過動症的診斷標準。
- 有沒有所謂「成年之後才發病的過動症」，自2005-2026年一直都有零星的學術論辯，但普遍較不認可這個疾病病程
第二個，是關於成年人過動症的臨床實境：無論哪個國家做的研究，成年人過動症用藥率都是明顯低於推估的過動症盛行率，這理由很簡單，一來是始終覺得自己不需要，二來是曾用藥現在覺得不需要了，所以其實成年人過動症有在服藥治療的，本來就小於兒少在服藥治療的。
美國的臨床精神藥理學會的減藥共識
首先要強調一點，「共識」雖然是經由各個專家依實證研究 (內含最重要的就是過動症的MTA研究，有開放追蹤8年的資料)、臨床經驗、按問卷投票陳述個人的觀點 (在這份共識中，定義為75%以上的專家表示「強烈同意」或「中度同意」才算是達成共識)，但在實證等級上仍然算是比較低的，跟一般專家意見差不多，與我們過往寫文章引用的資料，都是系統性回顧與統合分析、隨機對照試驗、或是前瞻性世代研究，一般都會視為說服力不是非常充分。但實際應用上，一字排開精神藥理專家掛名，而且是「減藥」這個創新方向的共識，還是有一定的參考性。
- 研究方法：召集了來自12個國家、共45位國際精神藥理學專家，組成工作小組，以德爾菲法（Delphi method）進行兩輪問卷調查，結合系統性文獻回顧，首度就成人ADHD的「減藥」議題提出正式的共識聲明。
- 研究結果：工作小組在11項情境中，有10項（91%）達成共識，可分成三大共識領域
- A. 藥物療效不足，當藥物無法帶來足夠的治療效益時，應考慮減藥。具體而言，包含以下幾種情況：
- 診斷正確性受到質疑：ADHD的準確診斷必須符合診斷標準，若重新評估後認為原本的ADHD診斷不夠確實，就應啟動減藥評估流程。值得注意的是，「服藥後主觀感受到注意力改善」並不能作為ADHD診斷的確認依據，這就是我們之前提過的，藥物對一般非ADHD患者存在偽陽性效果。
- 療效不彰或耐藥性出現：若在充分的劑量調整後，患者仍無法獲得「症狀減輕、日常功能改善、生活品質提升」的三項核心療效，則應考慮更換藥物或停用現有藥物。此外，部分患者因長期使用而對藥效產生耐受性，當提高劑量也無法克服耐受性時，暫時性減藥並重新評估是合理的臨床策略。
- B. 藥物帶來傷害或潛在風險升高，當繼續使用可能對患者健康造成危害時，強烈建議考慮減藥：
- 加劇共病精神疾病：例如在未被識別的雙相情感疾患中誘發躁狂，或精神病發作
- 副作用難以控制：若藥物副作用無法透過調整劑量來改善，且已影響正常服藥的規律性
- 藥物交互作用：新出現的不利的藥物交互作用。一般以利它能來說，很少會去觀注藥物交互作用，但實際上是存在，但發不發生就是機率跟體質決定，像與感冒藥中的Dextromethorphan、抗鬱劑中的Bupropion、抗生素裡的Linezoid、止痛藥裡的Tramadol、偏頭痛藥物裡的Ergotamine，只是一般兒少除了第一個藥，其他幾乎不會用到，但成人就難說了。
- 內科共病狀況改變：如新發生的心律不整、心肌缺血損傷病變等心臟問題
- 懷孕或哺乳期間：需根據假如放著ADHD不治療的嚴重程度與風險（如意外事故、駕駛安全、職業功能）進行個別化的風險效益評估與共同決策
- C. 藥物被濫用或有濫用風險，濫用情形是專家觀點稍有不一致的地方，但經過1-2輪投票，專家們還是有78-89%的共識率 (註)：
- 患者持續在超過處方劑量的情況下使用，且屢勸不聽
- 將藥物轉讓給他人
- 患者使用藥物的目的不僅是治療症狀，還包括提升認知或體能表現至正常水準以上
- 患者同時有物質使用障礙，卻未接受相應的治療
註：研究數據顯示，超過五分之一的成人患者曾濫用興奮劑（尤其是安非他命類製劑），而近六分之一曾將藥物轉讓他人。這些行為的存在，使得繼續開立處方的風險遠大於效益。但台灣的ADHD用藥並無安非他命類製劑，而常規使用的利它能在成癮風險上是相當明顯低於安非他命類製劑的。
那唯一沒有共識的是什麼？灰色地帶：大麻使用的兩難
值得特別注意的是，是「定期使用大麻本身不應成為停藥的充分理由」一項未達共識（71%同意）。這個議題在臨床上相當複雜：一方面，長期大麻使用確實可能損害注意力與執行功能，也極可能會增加其他物質成癮風險；另一方面，若貿然停止ADHD治療，可能使患者暴露於更高的憂鬱、自殺風險與社會功能損害之中。小組專家們建議採取結構性監測方法：記錄使用頻率與動機、定期施測標準化ADHD症狀量表、執行尿液藥物篩檢，並將大麻的治療效果干擾程度納入共同決策的考量。
患者自己何時可以開始思考減藥的問題？
我們診所一向主張診療是共同決策，固然醫病之間的資訊落差存在，但身為服藥主體的患者，有時要問問自己一些問題：
- 「我的藥還很有用嗎？」 若您發現藥物帶來的改善越來越有限，需要不斷提高劑量才能維持原有效果，這可能是耐藥性的信號。建議主動與醫師討論是否需要重新評估療效。事實上無論各國的臨床指引還是現實情境，成年患者吃到高劑量的比例很少，因為成年人生活中注意力的需求與就學中的兒少不相同，而且成年人可能對較高劑量藥物引致的焦慮感較明顯、還有暴露在高劑量時的心血管風險比兒少高，所以臨床指引也幾乎都是建議「低劑量起始，視需求及功能變化增加治療劑量，直到取得良好效果、最低副作用就可以停在該劑量」。
- 「我的身體狀況有沒有改變？」 若您近期出現心臟相關症狀（如運動時喘不過氣、心悸、胸痛、暈厥），或者被診斷出新的心血管疾病，應立即告知開藥醫師。在瑞典一項收納27萬6-64歲ADHD患者治療的追蹤研究顯示，每增加一年的藥物使用，心血管疾病風險可能提升約4%，這確實是值得關注的事。
- 「我有在使用大麻或其他物質嗎？」 工作小組特別指出，大麻的長期使用本身不必然是停藥的理由，但若大麻使用持續削弱興奮劑的治療效果，或導致認知功能進一步惡化，就需要納入風險效益評估。患者在就診時應主動、誠實地告知醫師物質使用的情形，以便做出更安全的臨床決策。
- 「我使用藥物的方式符合處方嗎？」 若您有時會服用超過處方的劑量、在非ADHD治療的情境下使用（如臨時應付考試或提升工作表現），或有將藥物分享給他人的行為，這些都是需要主動告知醫師並認真討論的問題，而非隱瞞的事項。
- 「我的情緒或精神狀態有沒有因為藥物而惡化？」 若您在服藥後感到情緒更加不穩定、焦慮加劇，甚至出現類似輕躁或精神病的症狀，應盡快回診，這可能代表藥物正在加重潛在的共病狀況。
- 「我的ADHD診斷當初夠嚴謹嗎？」台灣有相當多家屬分享帶孩子就醫的經驗，裡面不乏有諸多應該批判的醫療行為，若您的診斷是在短暫且資訊不充份的評估中做出的、也未曾排除其他可能解釋症狀的疾病（如焦慮症、睡眠障礙、嚴重的過敏、異位性體質），那麼與醫師討論重新檢視診斷的必要性，才是對自己負責的做法。
- 工作小組也提醒，減藥並非「突然停藥」，而應採取個別化的漸進式減量，並搭配監測期，以區分短暫的反彈症狀與真正仍持續未自癒的ADHD症狀。在減藥過程中，同時應優化睡眠衛生、規律運動與行為策略，有助於維持治療成效，緩解停藥過渡期的不適。
結論
我們診所初期曾辦時間管理、讀書策略的講座，也曾在縣內小學示範讓小學生熟悉一套自己可以用的管理策略，在臨床上也都會反覆跟孩子及家長討論校園中人際與學習情境可以怎麼調整，因為ADHD是一個自癒比例並不高的神經發展疾病，假若中小學階段除了用藥，其他的行為管理、 時間管理、情緒管理的策略一點都沒學到，僅以藥物為主的治療模式，可以說是浪費了兒少大把的光陰，放棄了很多現在與將來幫助自己的機會與方法。
今天美國的臨床精神藥理學會的減藥共識，其實也是再次提醒我們，也許有朝一日，眼下還在用藥的孩子，將來長到某個年齡時，可能並不再需要藥物協助了，那，不是更應該從現在開始練習一生都用得著的自我管理策略嗎？
延伸分享：
參考文獻：
Goodman, D. W., Mago, R., Citrome, L., Swartz, H. A., McIntyre, R. S., Freeman, M. P., … & Goldberg, J. F. (2026). The American Society of Clinical Psychopharmacology task force consensus statement on the deprescribing of stimulant medications in adults with ADHD✰. European Neuropsychopharmacology, 111, 112863.
Huss, M., Duhan, P., Gandhi, P., Chen, C. W., Spannhuth, C., & Kumar, V. (2017). Methylphenidate dose optimization for ADHD treatment: review of safety, efficacy, and clinical necessity. Neuropsychiatric disease and treatment, 1741-1751.