文：吳俊漢醫師
ADHD並不是現代的文明病，早在1845年，德國的醫師兼繪本作家Heinrich Hoffmann一本名叫『Der Struwwelpeter』的創作中 (這本書在台灣有譯本，2016年由韋伯文化出版)，就有一則故事叫“坐不住的菲利浦” (可點閱進去看這個故事)。這個故事，在1902年時，由被譽為現代英國小兒科之父的George Frederic Still醫師，寫進醫學論文，刊登在至今仍相當有名的醫學雜誌The Lancet上，當時，他是以「道德控制能力的欠缺、導致無法符合群眾利益」觀點出發，認為這些孩童只顧自我利益的快速滿足，而忽視他人或公眾的更大利益。而後在1980年代起，ADHD才正式進入許多診斷準則系統，配合與之同時飛躍進展的腦影像研究，ADHD與其相應的藥物治療得到相當大量的證據支持。
有些人看到這兒，大概開始反感起來，「又是一個只會講藥物治療多重要的醫師」，且慢，別急著跳出或PAGE DOWN，您可以想想，這個標題，跟第一段的用意是什麼？之前就講過，ADHD的診斷是一個親、師、醫三方通力合作的過程，診斷像在解謎，而治療，則像在走迷宮
為什麼說像在走迷宮，因為每個老師、家長、甚至孩子對治療期待的目標可能是不一樣的，診療的過程，就是在尋求一個對各方面來講，大家都能接受的最佳解，而在進入最佳解前，我想分享一個觀點：ADHD診療裡的社會控制論。
社會控制論講的是「我們所處的國家社會，透過各種有形的典章制度、無形的文化潛規則，製造出一個希望大多數人遵守的框架」，而不在這個框架中的，就被視為「不夠正常的人」。當你我去細想，為什麼課綱開始講素養？為什麼有雙語政策？為什麼國家認為十週的注音教學是足夠的？為什麼一堂課是35-40鐘？國家提供什麼樣的教育，其實就是希望這一代人可以成為未來台灣社會的中堅分子，這不就是一種社會控制嗎？所以不可諱言地，ADHD的診療裡，雖然它有無可動搖的科學證據，但也一定有些許社會控制的因素參雜其中。
我在多次的公開演講與先前的文章裡提過兩件事：①多個國家在疫情後都發現孩童在課堂參與度上變差了；②學齡前的3C使用頻率、時間跟入小學後的學習品質有顯著負相關。為什麼要特別強調小學的學習成效，因為知識是一層層累加上去的，某個年級落後了，或許下一年就要留校學輔加強，中低年級課綱裡的注音、識字量、加減乘除，都是一輩子會用到的能力，也是國家期待國民擁有的基本常識。那如果孩童因為ADHD導致在學習上成效不彰呢？該不該用些手段拉一把？
ADHD的藥物治療反應率高達75%上，即使在所有西藥裡都算是名列前茅的佼佼者，它成功幫到孩童的機會最大，故而近三十年所有的治療指引，都做為治療首選，而追蹤30年以上的研究，也很明顯反應出，不治療的孩子未來的教育水準與年收入顯著差、意外傷害與違法犯紀的比率顯著高，但，有沒有不吃藥的選擇呢？選擇，要按著孩子的症狀嚴重、自我控制+學習策略+時間管理的能力、還有大人的期待或對孩童長遠的生涯規畫為何而定。這是個別差異很大的議題，很難一次講得清，我們還是先回到實證醫學的角度來檢視各種「不吃藥的手段」。
- 利用行為改變技巧: 例如行為計點、分段完成作業、提供視覺化的時刻表…這類技巧被討論三十幾年以上，在家庭中有機會實施，在校園中要操作則有一定困難。老師可以使用自閉症結構教學法(TEACCH model)中一些元素來協助孩子，但老師不可能放著其他二十幾位同學不管，不斷停下來以適合孩子的行為增強或消弱的技術對特定一兩位學生施教。
- 運動：這也有長年的研究證實，6歲以上兒童採行每日60分以上的運動，無論是瑜珈、團體運動、健行、其他有氧運動…對ADHD的核心症狀及身體其他機能都有好處，而且運動完的認知能力是有提昇效果的。
- 限制飲食內容，如無麩質、去奶蛋…等。有對這類食物代謝有異常的孩童可以一試，但一般孩童看不出顯著療效。
- 三叉神經刺激術(eTNS)：這是由美國加州大學洛杉磯分校研發出來的體外裝置，於孩童睡眠時佩戴，得到美國食藥署認可做為第一項有實證的非藥物ADHD治療手段，但台灣沒有引進，且上市後的反映也並不穩定。
- 治療性電動遊戲Endeavor Rx：這是美國另家公司研發，也是第二個得到美國食藥署認可有實證的非藥物ADHD治療手段，它在療程與療程的空檔期間，對孩童在認知作業上一樣有幫助，但無法證實孩童在現實生活中ADHD症狀的干擾究竟減輕多少，台灣一樣沒有引進。
- 神經生理回饋：無論在成人或孩童的ADHD治療上，都沒有一致的有效性證據。
- 感覺統合：終究要來談這個敏感議題。台灣臨床實境中，長年盛行感覺統合的介入手段，然而，即便是感覺統合主打的動作協調障礙(如：步態、小肌肉動作、視知覺協調、握筆動作、騎腳踏車的平衡)，都沒有強大的證據支持，它在自閉症、ADHD的核心症狀上的角色一樣需要更多被檢視。
- 營養補給品：請見過動症的三方協作(3): 吃這些保健食品，有用嗎？
我們五餅二魚身心科診所，不斷地強調有科學實證的醫療，目的不在逼您相信我們所知道的，而是讓您知道，有實證支持的介入手段，它解決問題核心的機率是最大的，應該列為您就醫時最優先的考量。有些介入的手段，或許發展了很多年，但為何無法累積出夠強的證據，一則可能它難以設計出對照組，二則可能它難以累積樣本，三則就是它真的無法拿出可被複製、一再檢視的證據。
