文：吳俊漢醫師
「我現在只想說，我錯了，而你是對的」
~~美國總統林肯1863年親筆信件
1863年，美國的南北戰爭正酣時，在前線的格蘭特將軍（Ulysses S. Grant）已多次想攻取維克斯堡（Vicksburg）這個南軍的要塞失敗，他冒險做了一個大膽沒有退路的戰略布局，而遠在華盛頓的林肯總統、總司令都不看好這個計畫，林肯私下與幕僚們都認為這是必敗之舉，然而，這一仗勝了，在同年的7月4日，南軍向格蘭特投降，林肯總統在數日後親筆寫信告知格蘭特將軍：「我現在只想說，我錯了，而你是對的」 (I now wish to make the personal acknowledgment that you were right, and I was wrong.)
這世上沒有人是不犯錯的，我們用3篇文章引用商管、組織心理學的研究討論(1)容錯可能的組織文化；(2)為什麼錯誤要當責；(3)規避錯誤會引起什麼惡性連鎖反應。
是疏失還是蓄意？
對我們精神科醫師來說，在接受法院囑託的刑事鑑定時，受鑑定人必需接受評估的能力很多，其中有一項是「到底知不知道自己的行為違法」？如果真屬於欠缺違法性認識，這就會涉及刑責的有無與輕重的裁量。放到今天討論的話題裡，也許我們可以通俗地說這類算是「無知之過」，這不在我們今天討論的範圍，今天只鎖定英國獨立職安部門安全衛生執行署在1999年公布的文件中定義的兩大類「錯誤」：
- 疏失： 非故意的行動偏差。
- 蓄意犯錯： 這與疏失有本質區別，是指在明知規章制度存在的情況下，仍刻意選擇偏離標準操作程序。這不一定具備惡意，有時是為了組織利益 (如為了趕進度而採取捷徑）或個人便利
同年美國的航太總署NASA也委託學者分析組織內部的錯誤，基於也曾在《做決策好難(1)：盲點及惰性》提到人天性習慣抄捷徑的「系統一」思考，科學家發現普通人平均每四分鐘就會犯下一次錯誤。同時進一步證實，錯誤是人類生理局限與注意力負載的必然產物，包括假的第一印象、偏見、認知超載或疲勞，這意味著無錯誤的行為模式本來就是不可能的。
此外，英國獨立職安部門安全衛生執行署證實 80% 的事故起因於人類操作不當，但背後多隱藏如設計不良或制度不切實際的因素，因此管理錯誤的重心應從「消滅錯誤」轉向「修補錯誤後的損害控制」。
誰出錯的破壞力
若當事人是雇員：
- 影響： 疏失可能導致生產中斷或品質問題；蓄意犯錯則可能破壞組織的安全文化，引發不當模仿效應。
- 修補策略：
- 針對「疏失」，應加強系統設計（如防呆機制）與查核表，單純處罰通常無效。
- 針對「蓄意違規」，組織應檢視規章是否能確實執行，並建立嚴謹的紀律路徑，移除「不違規就無法達標」的負面誘因
若當事人是雇主或領導者：
- 影響： 領導者的錯誤通常是「設計不良或制度不切實際」，會長期削弱組織彈性，並破壞員工與工作群體的契約與歸屬感。若雇主被雇員感知為沒用的人，將導致員工情緒枯竭與離職意向大幅上升。*
*說個有名的故事：2009 年至 2010 年間Toyota的油門卡死造成Lexus車主發生憾事，這場危機就對其品牌聲譽與財務造成了深遠的影響。事故發生前3個月，Toyota宣佈召回 380 萬輛汽車，擔心腳踏墊可能卡住加速踏板，執行長豐田章男公開道歉並向受害者表達慰問，但事件發生3個月後，美國國家公路交通安全管理局（NHTSA）揭露Toyota早在 2008 年 就知道油門卡死的問題卻未採取行動。危機從技術問題轉向「延遲應對」的誠信問題，再隔年就因延遲通報安全問題，被美國運輸部開罰 1,640 萬美元 的罰款，並支付 1,000 萬美元達成與受害者的庭外和解，期間Toyota的損失有：品牌可靠性評分則從 95% 下降至 72%、在美國的銷量下降了 16%，市場佔率減少了 3.8%、召回與維修費用估計超過 20 億美元
- 修補策略： 領導者必須展現安全與商譽優先的承諾，就如同林肯一般公開承認錯誤。這種做法能建立心理安全感，讓員工敢於報告錯誤而非掩蓋，從而將損失控制在最小範圍。
我們用兩個圖來說明組織領導者的誠信問題有多重要：
這是由德國萊比錫大學與美國聖路易斯大學共同主持的研究。對 405 名澳洲全職雇員 進行調查。參與者的平均年齡約為 48 歲，男性佔 51.36%，女性佔 48.64%，涵蓋了農業、製造業及服務業等多種行業。員工認為組織未履行承諾 (即圖左的「心理契約破裂」)對員工產生的負面影響會有：
- 會直接降低員工感受到職業未來更好的機會，進而導致情感投入下降以及職業具體表現的減損。
- 會增加員工感受到這個職業加在自己身上限制，這與情緒耗竭又呈現正相關
另一個2019年休士頓大學的博士論文：針對218 名酒店第一線員工及主管的訪談：
- 「錯誤管理文化 (T1)」：這是領導層展現出的當責與容錯態度。
- 它顯著降低了雇員的「焦慮感 (β=−0.35)」，並提升了「感激之情 (β=0.64)」。
- 透過減輕「情緒耗竭 (T3)」，顯著推動了「服務補救表現 (T3)」。
結語
既然人都會犯錯，人集合起來的組織、群體、黨派都然也會犯錯，而針對企業組織的研究就說得很明白：「零錯誤」是不可能的，但追求「從負面後果中增加正面學習機會」是可行的，這其實也可以應用在現實生活中很多的人事物上，包括對自己的要求及對一個群體屬性的判斷準則。當我們學會容許錯誤並從中提取經驗及智慧，團體將不再持續受困於防衛性的焦慮，而是在透明與互信中，建立起真正能應對危機的韌性。
參考文獻：
Health and Safety Executive. (1999). Reducing error and influencing behaviour (HSG48) (2nd ed.). Sudbury, England: HSE Books.
Zacher, H., & Rudolph, C. W. (2021). Relationships between psychological contract breach and employee well‐being and career‐related behavior: The role of occupational future time perspective. Journal of Organizational Behavior, 42(1), 84-99.
Wang, X. (2019). The importance of error management in hospitality organizations: Evidences from error management culture and error tolerance (Unpublished doctoral dissertation). University of Houston, Houston, TX