兒少精神科用藥為何要謹慎？

文：吳俊漢醫師

先前已經寫過《兒童青少年精神科多重用藥的風潮》一文，但因仍時有困惑的家屬拿著複雜的處方箋來就醫，覺得還是有必要讓所有兒少的家長更明白一些。

用藥謹慎的內容，等一下再說，家長無論如何一定要切記一點：兒少依《民法》規定，屬於限制行為能力人，過去多半援引民法第1084條第2項規定：「父母對於未成年之子女，有保護及教養之權利義務」來規範醫療行為，未成年者就醫之醫療決策應由法定代理人知情同理下進行，實務上也多半如此進行，尤其若涉及藥物處方或侵入性醫療行為，是務必要讓家長知情同意方可為的。如若您的孩子就醫中，然則醫師以「隱私」為由拒絕向您解釋病情及討論醫療決策，這不僅違反醫療倫理的原則，法律層面也是相當不合適的醫療行為。

兒童並不是「小大人」，對藥物代謝與大人是不同的

兒童青少年在藥物吸收、分佈、代謝和排泄方面與成人的差異，這些差異與其獨特的生理特性息息相關。這種藥物動力學（Pharmacokinetics）的差異是兒童用藥安全時必需牢記在心的：

• 體重與身體組成：
  • 體重：兒童的體重範圍因不同個體差異很大，且隨著成長快速變化，因此劑量計算必須小心，並根據體重做調整。若以成人劑量直接換算，可能導致劑量過高或過低。
  • 身體組成：兒童體內的水分比例較成人高，脂肪比例較低。水溶性藥物在兒童體內的分佈體積較大，可能需要較高的劑量才能達到有效血藥濃度。反之，脂溶性藥物在兒童體內的分佈體積可能較小，若使用成人劑量，可能導致血藥濃度過高。
• 肝臟功能：
  • 肝臟酶活性：兒童的肝臟藥物代謝酶系統尚未完全成熟，特別是細胞色素 P450（CYP）酶。CYP 系統包含多種代謝酶，如 CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4 等，它們在不同年齡階段的活性不同。例 (無涉及精神科藥物的就不舉例了)：
    • CYP1A2：咖啡因的代謝會受到影響，3-9 歲兒童的咖啡因清除率比成人高 50%，9-15 歲兒童和青少年的咖啡因清除率比成人高 33%。理論上來說，依靠 CYP1A2 代謝藥物的劑量，2-10 歲兒童可能需要比成人高 50% 的劑量，青少年可能需要與成人相似的劑量。精神科藥物中的千憂解 (duloxetine) 就需要此酶來代謝。
    • CYP2C19：出生時，CYP2C19 的活性約為成人的 30%，10 歲時達到近似成人的活性，抗鬱劑中的Citalopram、Sertraline、鎮靜安眠藥 Diazepam 的代謝都與此酶有關。
    • CYP2D6：6歲以上兒童此酶的活性已經很接近成人，所以校正劑量後不需再特別調整，抗鬱劑 Amitriptyline、Doxepin、Imipramine、Fluoxetine、Nortriptyline、Paroxetine、Venlafaxine；抗組織胺 Diphenhydramine；抗精神病藥 Risperidone 的代謝都與此酶有關。
    • CYP3A4：與成人相比，新生兒和幼兒的 CYP3A4 活性通常較低，但 1-9 歲兒童的酶活動力可能高於成人。這可能導致不同的藥物代謝速率和預期的劑量。CYP3A4 活性通常會隨著年齡的增長而增加。當兒童進入青春期時，CYP3A4 活動通常接近成人水準。這個成熟過程會影響藥物的代謝和從體內排出的方式。鎮靜安眠藥中 Alprazolam、Midazolam、抗癲癇藥 Carbamazepine 的代謝都與此酶有關。
• 腎功能：兒童的腎臟功能可能尚未完全成熟，影響藥物的排泄，可能導致藥物在體內累積。兒童的腎功能在 2 歲左右達到成人水平。
• 首渡效應 (first-pass metabolism)：腸道運動功能、肝臟藥物代謝酶的活性差異、血液循環系統機能的不同，都會顯著影響藥物的生體可用率。

光是第一大點，生理特性的不同，兒童和青少年在使用藥物時就需要特別謹慎。這些生理特性差異對於兒童精神科藥物的劑量調整至關重要。例如，某些藥物在兒童體內代謝較快，可能需要較高的劑量才能達到與成人相當的血藥濃度。反之，某些藥物在兒童體內代謝較慢，若使用成人劑量，可能導致藥物在體內累積，增加副作用的風險。

兒童精神科多重用藥的風險

在一項由西班牙團隊進行，針對急性精神科病房住院的72位兒童青少年，在首次住院後第5年追蹤，觀察診斷的穩定度的研究上發現：

思覺失調症、雙相情感障礙、廣泛性焦慮症、注意力不足過動症、廣泛性發育障礙和妥瑞氏症的診斷穩定性是100%，但重鬱症就比較特別，36% 的青少年在 5 年內復發，18% 則是出現非情緒障礙的精神疾病，46% 則不再有任何精神疾病診斷。這表明很大一部分重鬱症的青少年在成年早期並沒有持續嚴重的心理健康問題，這從好的方面看，是青少年的自癒力似乎不錯，但從壞的方面看 (尤其是對照精神科普遍認為成人重鬱症患者復發率相當高，即使經過6-9個月的完整治療，停藥後2年內復發的機率仍然很高)，或許起初的治療所帶來的醫療支出是過度的，因此，切合診斷標則並達到到生活相當干擾程度，才進入藥物治療才是合理的醫療決策。

之前有提到，無論在社科或理科研究領域有一個原則，叫Occam’s Razor，意思是「當有多個假設或解釋都能解釋同一個現象時，我們應該選擇最簡單、最直接的那一個。也就是說，避免不必要地增加複雜性」；在醫學上的應用就是「面對一組症狀時，如果一個疾病就能解釋所有症狀，那麼就沒有必要去假設患者同時患有其他疾病」。然而，全球部分國家的多重診斷跟多重用藥的浪潮是極大的，台灣當然也受到相當的影響，然而，多重用藥是頗有風險的：

• 藥物交互作用：多種藥物同時使用會增加藥物交互作用的風險，可能導致藥效增強、減弱，或是產生不良反應。由於兒童的藥物代謝酶活性與成人不同，因此藥物交互作用的影響可能更難以預測。例如，某些抗鬱劑會抑制 CYP2D6 酶的活性，若與其他經由 CYP2D6 酶代謝的藥物（如某些三環抗憂鬱劑）併用，可能導致後者的血藥濃度升高，增加副作用的風險。
• 副作用增加：每種藥物都有潛在的副作用，多重用藥會增加副作用的種類和嚴重程度，特別是對於發育中的兒童，長期影響更難以預測。例如，同時使用兩種以上具有鎮靜作用的藥物，可能導致過度鎮靜，影響認知功能和學習。
• 依從性降低：複雜的用藥方案會降低病人服藥的依從性，影響治療效果。兒童需要家長的協助才能正確服藥，若用藥方案過於複雜，容易造成混淆或遺漏，影響治療效果。
• 診斷複雜化：多重用藥可能使臨床醫師難以判斷症狀是由疾病本身引起，還是由藥物副作用引起。例如，同時使用多種精神科藥物可能導致情緒不穩、注意力不集中等症狀，難以區分是由於藥物副作用還是疾病本身引起。
• 有限的兒科證據：用於兒童的多重藥物組合，缺乏足夠的臨床研究數據支持其安全性和有效性。大多數精神科藥物的臨床試驗都是在成人身上進行，兒童用藥的劑量和安全性資訊相對有限。*

*這點一定要提醒所有家長，無論是台灣的食藥署、美國的食藥署，兒童青少年精神科領域針對特定疾病有相應適應症的藥物，相較於成人是少的，若您家孩子正在服藥，請務必詳查每一個藥物，如果並沒有台灣的食藥署的適應症，請與您的醫師好好討論開立此藥物之原因、必要性、風險。可以到食藥署網站查詢，點開電子仿單好好閱讀。

藥物整合（Medication Reconciliation）在兒童精神科的重要性

藥物整合是臨床醫療很重要的思維，因為病情是動態的，有可能初始的藥物目前已經不需要了，然而因返診時皆未與處方醫師有詳盡的討論，藥物就一直開立及服用，精神科有不少藥物，短期服用未必有副作用，但長期服用卻可能對全人健康有不良影響，所以定期把藥物整合是確保患者權益很重要的事情。

• 1.收集完整的用藥資訊：向病人和家屬詢問所有正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、中草藥、營養補充品等。
• 2.核對用藥紀錄：比對病人提供的用藥資訊與醫療紀錄、藥袋、處方箋等，確認藥名、劑量、用法、用藥時間等是否一致。
• 3.評估用藥適當性：檢視所有藥物是否有重複用藥、藥物交互作用、劑量不適當、或是不良反應的風險。
• 4.調整用藥計畫：根據評估結果，與醫師討論並調整用藥計畫，依實證及家庭經濟能力有時可優先考慮非藥物治療方法，如心理治療、行為療法。若必須使用藥物，應選擇最安全、有效的藥物種類和劑量。
• 5.告知病人與家屬：向病人和家屬清楚說明調整後的用藥計畫，包括藥名、劑量、用法、注意事項、副作用等，並鼓勵病人與家屬主動參與用藥決策。透過藥物整合，可以減少用藥錯誤、避免藥物交互作用，確保兒童獲得最安全、有效的治療。

• 除了上述重點外，以下是一些其他的用藥安全提醒：
• 1. 起始劑量和劑量調整：“start low and go slow” 原則仍然適用。起始劑量應儘可能低，並根據病人的反應逐漸調整劑量。
• 2. 定期評估療效：定期評估藥物的療效和副作用，並根據病人的反應調整劑量或更換藥物。
• 3. 監測身體指標：定期監測兒童的生長發育、體重、血壓、心率、代謝指標等，以早期發現藥物可能產生的不良影響。
• 4. 注意藥物戒斷症狀：突然停藥可能導致戒斷症狀，應在醫師的指導下逐步減量。
• 5. 家庭教育：加強對家長的用藥教育，讓他們了解藥物的用途、副作用、注意事項，以及如何正確給藥。

參考文獻：

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Lorberg, B. (Ed.). (2024). Pediatric Psychopharmacology Evidence: A Clinician’s Guide. Springer Nature.

Fernandez, E., Perez, R., Hernandez, A., Tejada, P., Arteta, M., & Ramos, J. T. (2011). Factors and mechanisms for pharmacokinetic differences between pediatric population and adults. Pharmaceutics, 3(1), 53-72.