文：吳俊漢醫師
行百里者半於九十
《戰國策．秦策》
在我接受精神科住院醫師的訓練時，醫學會著重養成對精神病理的認識、藥物治療的策略、實證醫學的參照、與跨團隊整合治療方向…，但其實這幾年，像英國官方很常被引用的NICE治療指引，已經在指引中擬定怎麼協助患者減藥停藥。
然而減藥停藥，並不是一件非常簡單的事，曾在臉書上引用加拿大的指引寫過《安眠藥的漸漸減藥》，而這幾年甚至有一整部的專書在講如何減藥停藥。
為何有時必需減藥停藥
精神科藥物種類繁多，主要有抗憂鬱劑、抗精神病藥物、情緒穩定劑以及鎮靜安眠藥，在當前精神疾病相當流行的現況下，使用率當然不小。然而，藥物的停用或減量是治療過程中的一環，原因很多，像：已穩定治療長期且病情已經恢復達到可嘗試減藥停藥、減少臨床不良反應、降低長期健康後果的風險、避免不必要的長期用藥、患者因擔心長期副作用或想確認自己是否可以在沒有藥物的情況下生活…
但精神科藥物幾乎全數都是作用在大腦，就是《過動症治療藥物到底會不會越吃越沒效？》中所提到藥物與大腦受體的機制，而如果很急促地減量或停藥，都非常可能使人遭受戒斷症狀之苦：因為中樞神經系統需要時間來適應新的藥物濃度，但藥物從體內的消除速度比神經適應的速度快。當原先藥物濃度大減時，受體佔用率會急劇下降，導致原有的神經適應無法及時調節過來，從而引發戒斷症狀。
我們以精神科治療思覺失調症的經典用藥為例，就可以看出藥物劑量的變化與大腦受體的佔率並非是單純的線性關係，在此圖中就可以看到當藥物劑量較高時（圖1，橫軸：例如 2 毫克以上），劑量的變化對 D2 受體佔用率（縱軸）的影響較小，曲線相對平坦。但當劑量降至較低時，即使是微小的劑量變化也會導致受體佔用率發生巨大的百分比變動。例如，從 0.77 毫克降至 0.50 毫克（減少 0.27 毫克）和從 0.18 毫克降至 0.08 毫克（減少 0.1 毫克），這兩段減藥其實在D2 受體佔用率都減少了10%，但劑量減少的幅度明顯不同，若要維持受體佔用率的穩定下降，必須劑量降幅越來越小。
傳統的減藥法為什麼比較容易使人不舒服
傳統的線性遞減(上半圖)是基於原始劑量以固定比例進行減量。例如，每次減少初始劑量的 25%。這種方法相對簡單。然而，由於精神科藥物劑量與受體佔用率之間存在非線性關係，執著以線性遞減在低劑量階段會造成受體佔用率的急劇下降，也因此極易導致戒斷症狀。
那怎麼減藥停藥會比較貼近圖1的非線性減藥呢，事實上每個藥的劑量 X 受體佔用率的圖都不盡相同，但確實大多數都是類似上面弧形曲線，所以，用比例遞減法(下半圖)最有機會緩和戒斷的強度及發生機率：藥物劑量的減少幅度越來越小，尤其是在減量過程的最後階段。這種方法的核心原則是確保每一次劑量減少，都能在受體佔用率上產生類似均勻的減幅。當藥物濃度高時，受體幾乎飽和，此時減少大量藥物只會導致受體佔用率的小幅下降；然而，在低濃度時，藥物減量都會產生強烈的受體佔用率下降。
用兩個比喻幫助大家了解這個專業知識：
- (1)：藥物就像長期支撐大腦的樑柱。當樑柱很多時（高劑量），拿掉一根沒感覺；但當只剩下最後幾根支撐時（低劑量），任何輕微的震動都可能導致坍塌。慢一點，是為了讓大腦有時間長出自己的樑柱來支撐自己。
- (2)：想像一下水龍頭：一開始水很大（高劑量），即使你關掉一半，水量（效果）也不會減少太多；但當水快滴完時（低劑量），輕輕一轉（微小減量）水流就會停止。
比例遞減法確實比較穩健，荷蘭曾在2015-2018年間對主體為長期使用抗鬱劑想停藥的民眾，其中有30%對象用藥已超過10年、71% 的患者曾嘗試在沒有減量條的情況下停藥，但以失敗告終來進行研究，研究使用了減藥條 (TAPERING STRIPS)這種比例遞減法，戒斷症狀顯著減少、患者認為減藥過程變得更容易、而且最終有72%民眾可成功停藥。然而對台灣民眾來說，比例遞減法有實際上不容易的地方：
- 請注意看下半圖：0.9毫克、0.81毫克、0.08毫克！藥廠通常不提供這麼特殊又低的劑量，如果有液體劑型勉強可以替換，但很多藥物是沒有液體劑型的。
- 減藥條 (TAPERING STRIPS)這個很不錯的發明，是荷蘭某公司的專利，大多數的精神科藥物都可以靠它幫忙，但它在亞洲區的行銷只有印度和日本
所以在台灣的權宜之計，以傳統的減藥法，把減藥的速度越放越慢，並且定期監控戒斷強度來重新配速與緩衝，那有沒有第三條路呢？有，隔日吃藥，有些科別的藥物就會這樣吃，那這樣子到底適合不適合？
隔日吃藥到底適不適合？
英國剛發表的研究預印本，用了5種常用的抗鬱劑，其中4種是台灣有上市的，嘗試把給藥間隔從24小時，調整到48小時甚至72小時，看看血中藥物濃度與相關作用受體佔用率的變化，可以先看一個台灣常用的藥：樂復得
從(a)圖很明顯可以看出來，把日常一日一次的服藥方式拉長到隔48小時之後，血中藥物濃度的高低差會變大，而(b)圖則顯示同樣現象，血清素轉運酵素的佔用率會有更大的起伏，如果把不同給藥劑量與間隔給藥時間一起參照比較，會看到以下圖形：
表格內數字顯示的是血中藥物濃度的高低差，底色綠色是最理想的狀況，而橙色/黃色是差強人意，紅色已經大於10個濃度計量單位，是最不理想的，而且另一個現象也很清楚：在減藥的初期，藥物還在相當高劑量時，隔日給藥就已經不太恰當，而當減藥中後期，藥物劑量變小後，每天單次的給藥都還是會有較大的濃度起伏，甚至應該以更頻繁的一日兩次服藥，更有利於限制戒斷症狀。
所以結論很簡單：藥物為什麼設計一天吃幾次，牽涉很複雜的藥物吸收、分布、代謝整個動態過程，而當藥物開始減量時，為了預防或減少戒斷症狀的影響，至少要維持住原有的給藥頻率，甚至要更密集地給藥。
參考文獻：
Eserian, J. K., Blanco, V. P., Mercuri, L. P., Matos, J. R., & Galduróz, J. C. F. (2023). Current strategies for tapering psychiatric drugs: Differing recommendations, impractical doses, and other barriers. Psychiatry Research, 329, 115537.
Groot, P. C., & van Os, J. (2021). Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose: a cohort study. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 11, 1–15.
O’Neill, J. R., Sørensen, A., Taylor, D., & Horowitz, M. A. (2026). Alternate-day dosing to taper antidepressants risks severe withdrawal effects: an in silico analysis. Journal of Affective Disorders, 392, 120084.