文：吳俊漢醫師
今天文章內容有點硬，但若您願意動腦思考一下，深願您可以有收穫。
今天繼續引用雪梨大學公衛學者Luise Kazda團隊近年一系列對過動症診療的觀察研究的第二篇，該團隊追蹤兩批不同年代出生的兒童
- 1999/2000年出生，共4699名孩童
- 2003/2004年出生，共4425名孩童
- 從4歲追蹤到13歲，約30000次的評估觀察，並絕大部分以DSM第4版做診斷準則
- 追蹤期間，家長填答優勢及劣勢問卷 (SDQ，這在各國的諸多研究中都被廣泛使用)，分析其中過動/不專注的量表得分
圖表一顯示了這兩批梯隊，兒童在首次診斷為過動症時的過動/注意力不集中行為（H/I SDQ）評分累積分佈情況。圖表中的數據點代表了在每個H/I SDQ評分下，所有觀察結果以累積比例的加權平均值呈現。
從圖表中可以觀察到以下幾點：
- 所有觀察結果：兩個梯隊中，大約70%的觀察結果的H/I SDQ評分低於4分，約89.4%的觀察結果的評分低於6分，而只有約10.6%的觀察結果的評分在7分或以上。
- 梯隊1（1999/2000年出生）：在過動症首次診斷時，兒童的H/I SDQ評分累積分佈與所有觀察結果相似，但高分段的比例略高。
- 梯隊2（2003/2004年出生）：在過動症首次診斷時，兒童的H/I SDQ評分累積分佈與隊列1相似，但在低分段的比例略高。
- 也就是說，梯隊1與梯段2，家長填寫的過動/注意力不集中行為（H/I SDQ）評分並沒有明顯差異；
但是，比較ADHD的累積診斷率，梯隊1有4.6%被診斷，而梯隊2有5.6%。其中有26.5%的被診斷為過動症的兒童中，他們的H/I SDQ評分是≦4分的，也就是相對很正常的範圍，至少以家長的視角，孩子是並不符合診斷標準的，當然也就更不可能有符合跨情境的診斷要求。參照上圖的累積比例更發現：預估有38%的被診斷為過動症的兒童中，其不專注程度是在80百分位以下的
(白話說法：如果我們挑出100個被診斷過動症小朋友，其中有38位的孩童放到一般兒童當中，他們的專注力水準是排在前80名，算是「比較可以專注」的，卻被視為過動症)。
圖表四則顯示：即使控制了多種變因後，梯隊2的孩童被診斷為過動症的比例，比起梯隊1的高了33%
作者在提到診斷率變高，尤其是26.5%的孩童不應該被診斷為過動症一事時，所提到的可能因素有：
- 過度診斷
- 相對年齡差 (這我們在上一篇《過動症再思考(1): 是低估還是高估》也有提過)
- 診斷標準的放寬或對孩童行為的過度解讀
其實，不僅止是這些潛在的濫診行為需要思考，我們也需要思考診斷系統一路來的變革，我自己找過歷史資料好好細讀一遍，DSM從1980年第三版準則到1994年第四版準則的大躍進 (第三版是要求注意力不集中、過動、衝動三大類的症狀都要有的，第四版開始就不是了)、跟同時期的ICD診斷系統的參照、2013年第五版再次確認的「過動衝動主顯型」的存在 (家長們不妨思考一下，為什麼不太粗心、可以長時間維持專注、可以按部就班做完份內事務、不會丟三落四、不會輕易被環境中的雜訊給吸走注意力的孩子，如果他/她一旦呈現上課坐不太住、常動來動去、愛插話、不願等待這些行為時，會被視為是「有疾病診斷的孩子」？孩子這樣的表現，如果我們以優勢觀點來看，不叫做「動如脫兔、靜如處子」嗎？)。
美國一輩子都在研究過動症的學者Keith Conners在晚年有省思過動症的診斷是不是太暴漲了、DSM診斷手冊的關鍵人物Allen Frances在書中也反省精神科濫診一事，花了很多篇幅在講過動症診斷的一發不可收拾、生涯獲獎諸多的前輩Thomas Szasz也對過動症的診斷不甚認同。這三位都是相當有分量的學者專家，如果他們有去思考到濫診誤診的可能性，對後生晚輩的我們應該是有些啟示的，我們真的要把DSM的診斷照單全收嗎？
持平來說，過動症的被診斷率節節攀升，除了主流最常講的「過去沒被辨識出來的，現在被發現了」這個原因，也不要忘了，所以的疾病都是遺傳與環境因子交融的結果，以環境因子來說，中研院幾年前的研究提到的「過敏、貧血與飲食不當 增加罹患過動症風險」也已經被很多其他國家的團隊給驗證過了。
最後，我想分享自己經手過的幾個經驗：
- 我剛擔任主治醫師時，我會把SNAP-IV的中文常模、ICD的診斷準則縮印一份陪著我看門診，發現什麼？同一個孩子，你用當時的DSM第四版診斷、SNAP-IV的中文常模、ICD的診斷準則，診斷者自己都會騎虎難下，有的說是，有的說不是，那怎麼辦？我舉個比喻：你與AB同時觀察一隻動物，A說是鹿、B說是馬，那你說呢？可能兩個都是錯的，但有一件事是比較確定的，不該既是鹿又是馬，兩者最多只有一者為真，真實的診斷是有排他性的，所以診斷準則太寬鬆甚至診斷者根本沒有照本宣科時，前者是濫診，後者是應作為而不作為的疏失。
- 我講一個孩童的經驗。曾經有一位原鄉部落的孩童來就診，也是被分發到該校的平地漢人老師認為有過動症之嫌，沒有明顯的人際情緒困擾，只有學業不夠好，「老師認為他的聰明才智不僅於此」；複診時我翻閱了聯絡本、習字本及各項學習單考卷，也隨機出了符合該年級課綱的數學習題給孩童完成，也了解課後社團的表現，然後看了親師間相當不一致的量表，我認為所有訊息是非常不一致的，如果要再細究，或許某些測驗可做，但不保證一定有什麼更大的鑑別性，接著我再了解原民父母對孩童的期待及部落裡的風俗，總之，我並不認為孩童的人生軌跡有因為「那麼一點點不太確定的過動症狀」就走岔了、變得可惜了，當然最後我也沒有給予藥物治療，這個孩童後來斷續看診3年，回診都是在討論如何強化他的生活自理、上課間如何調配把注意力拉回來、課後怎麼複習、爸媽若真想用行為計點要怎麼讓孩童參與並做得細緻有趣，所謂的「症狀強度」一直緩慢地減少，也不干擾校園生活，如果一開始就給予藥物治療了，就真的會比較好嗎？這確實無從驗證，我們也無從驗證這個例子中「兒童的最大福祉」是什麼，但起碼，我自知能力沒好到「一眼就看出病灶」，我只能考慮很多關乎這名孩童的需要，盡力做我能做的而已。
參考文獻
Kazda, L., McGeechan, K., Bell, K., Thomas, R., & Barratt, A. (2023). Increased diagnosis of attention‐deficit hyperactivity disorder despite stable hyperactive/inattentive behaviours: evidence from two birth cohorts of Australian children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 64(8), 1140-1148.
