文：吳俊漢醫師
所有被某方提醒「孩子好像是ADHD」的家長，心中莫不想問個明白，「孩子到底是不是ADHD」？
在精神醫學現場中，臨床診斷是最終的依據，也就是說，假定醫師的診斷率是100%無誤的前提下，所有心理計量的工具，包含國內最常使用的電腦化專注力測驗(CPT)，都必定得拿來跟醫師的診斷同步比較，然而據學者McKee, Gultieri, Melissa分別在2000, 2005, 2011年的研究顯示：
- 閱讀障礙兒童的CPT表現還比ADHD兒童要差
- 正常人測來也有30%的偽陽性結果
- 再測的一致性不高
- 有超過一半的ADHD兒童測起來是偽陰性
- 測驗期間的行為觀察可能比CPT分項指標更有意義
- 以TOVA(也是一種電腦化專注力測驗)對健康年輕成人施測，發現作息型態、施測時間、咖啡因的攝取量會造成測驗結果的偏移
電腦施測都有「失真」的時候，那用人腦在判斷的醫師呢？同樣前兩位學者發現：
- 單方的陳述、觀察，會造成資訊失真
- 兒童對3C產品的投入程度，不足以說明其持續專注力品質好壞
- 團體情境的觀察有其重要價值
所以執業10餘年來，個人對於涉及兒童發展相關的精神衛生議題，從來不在初診時給予診斷，單憑一面之緣，十餘分鐘的相處，甚至是在夜間孩子很疲憊的狀態下，有太多的第一印象是建立在不牢靠的觀察基礎之上，所以每當有家屬打破沙鍋問到底要個答案時，我總是這樣回答「您跟孩子相處了幾年，我怎麼可能比您還更熟孩子的情形呢？我現在說是或不是，您真的覺得客觀嗎？」接下來一週，便是讓家屬搜集各種重要訊息，好讓親、師、醫三方在回診時，能有更多的佐證來幫助做鑑別診斷。
鑑別診斷是什麼呢？是為了釐清「注意力不足、過動、衝動」的行為表象下，有沒有其他可以排除的可能，是為了毋枉毋縱，能正中靶心。那常見的需要排除的因子有哪些呢？
很抱歉只能給大家看這麼模糊的圖，但這確實是很經典的臨床思路，從0點方向開始，分別是：社會心理層面的壓力源、遺傳疾病、注意力不足過動症、其他藥物的影響、對立反抗疾患、合乎孩童當前年齡的行為表現、智能不足、照顧者自身的承受力、漸漸演進的行為問題、腦部內外傷、欠佳的親職技巧、天生難帶的氣質、腦部執行功能不佳、慢性疾病。其實不光這些因子要納入考量，患童的睡眠品質、總時數、平常跟3C產品為伴的狀況、本身對科目的好惡程度、精細動作的能力、視動協調的能力，都是要納入考量的。而前述這些事，真有可能在一次的會面當中，就悉數考慮周詳嗎？所以複診，甚至是連續的回診有其必要，幫助醫師更清楚孩子生活的全貌。
ADHD被視為一種異常，它有清楚且超過50年以上的各類科學研究證據，但異常到底意謂著什麼？
- 跟過去的自己比，明顯的不同
- 跟同齡、同文化圈 (成長背景、教育水準、宗教信仰…) 的人比
- 造成臨床、生活上的困擾
- 功能 (學習、人際、情緒調節、職業表現…) 的減損
- 很不同+很經常=異常
當沒有滿足這些前提，也沒有通盤鑑別時，所有的疾病都是可能被誤診的，機率多寡而已。最後，希望各位家長記得：「正常」的孩子也有「異常」的時候，只是時間的佔比上沒那麼多、程度沒那麼顯著，例如：正常的孩子也會有對立反抗行為、正常的孩子也會有情緒難以平復之時、正常的孩子也會有惡意行為、正常的孩子也會有說謊作弊這類行為。
