「任何人都能生氣——這很簡單。但在適當的時間、適當的對象、適當的程度、適當的目的和適當的方式生氣——這就不簡單了。」
~~亞里斯多德
文：吳俊漢醫師
青春期是個快速變化的階段，情緒就像潮水般起起伏伏，「易怒」有時是其中一個比較明顯的表現。當孩子們開始探索自己、面對課業壓力、人際關係挑戰以及身體上的變化時，偶爾的煩躁、不耐煩甚至生氣，是成長過程中很難避免的一部分。然而，當這些憤怒的情緒變得次數很多、非常強烈而且難以控制時，家長和一般大眾不禁會問：這到底是青春期的正常現象，還是可能代表心理健康有狀況的警訊？
前幾天國內的新聞媒體少年報導者做了一份專題，與台灣兒童青少年精神醫學會合作調查了兒童心智科門診中對新世代青少年的觀察。一如世界多數國家的調查，當代的青少年心理衛生儼然成為大危機，然而這份調查，配合2017年時衛福部與台大醫院研究團隊在19縣市選取69所學校，針對3到7年級學童及其師長進行的《全國兒少精神健康流行病學調查》，您可以發現時隔8年，台灣青少年的心理健康狀況惡化得更快了嗎？
《少年報導者》的資訊可能存在哪些讓大眾誤解的地方？
《少年報導者》的專題是去訪談臨床醫師的體感，這及醫師的記憶跟感受，這中間就存在一定的偏誤，固然可能真的存在某種趨勢，但離真實的狀況到底偏差多遠，這是無法估算的。而它的內文，很容易誤導民眾幾件事：
- 將「易怒」過度簡化為單一問題： 媒體報導反覆強調「煩躁易怒」是一個顯著的症狀，而且報導中不斷強調「憂鬱症」與「煩躁易怒」的關聯。但忽略了它背後複雜的原因和多種可能的診斷。青少年易怒可能只是冰山一角，底下可能隱藏著憂鬱症、焦慮症、注意力不足過動症、對立反抗症或其他情緒行為上的困擾，甚至有可能連疾病都算不上
- 將所有「憤怒青年」都視為有「病」： 媒體報導傾向於強調危險心靈海嘯一事，使得家長或青少年自己容易將所有表現出易怒行為的人都貼上「生病」的標籤，造成不必要的恐慌和污名化。事實上，偶爾的易怒在兒童及青少年中是正常的。區分正常成長過程中的情緒波動與有問題的易怒，非常重要且同時又有相當難度。
- 可能暗示「易怒」是青少年憂鬱症的主要或唯一表現： 雖然 DSM-5 將「憂鬱情緒或易怒」列為兒童及青少年重鬱症的其中一個主要症狀，但研究顯示，單獨只有易怒情緒在憂鬱症患者中並不是最常見。更常見的情況是憂鬱和易怒情緒同時出現。媒體若過度強調易怒，可能讓大眾忽略了其他重要的憂鬱症狀。
精神疾病的診斷一致性
上面這個圖，大家一定自己從小到大看過無數次，這是石原氏色覺異常檢常表，是區別辨色力異常的工具。它利用背景色與前景色的落差，讓一般人與色盲者在區辨數字時有很好的鑑別度。精神科的診斷一樣需要良好的鑑別度，才不會有誤診、濫診、漏失診斷的問題。
我們當前業界所使用的是第5版的DSM診斷系統，這套診斷工具是在1952年開始由美國的精神醫學會研發，但是是到了1980年版出版DSM-III時，才配合大量的田野調查、研究實驗數據及專家小組定調的型式，制定成比較規範化的準則，讓醫師間在診斷疾病時可以有共識。而精神科的主要疾病，如思覺失調症、重鬱症的準則，從1980年到現今使用的第5版的DSM診斷，其實並沒有太多診斷準則的變化，若是如此，醫師之間都採用了同一套診斷標準，一個人有病沒病、生什麼病？應該會很有共識吧？
(上圖選自Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry, 170(1), 59-70.)
事實上並非如此，這項由美國多家醫療機構合作執行，讓真實的精神科病患隨機分配給兩位臨床醫師進行診斷訪談，且臨床醫師都不知道先前的任何診斷，這個稱為「DSM-5 現場試驗」的結果卻是：
- 無論是成人憂鬱症、兒少的憂鬱症，不同評估者之間的一致性並不好，信度只能算是「可疑」
- 另一個以「易怒、情緒暴衝」，而且已經用強度、頻次、跨場域等條件去規範，在第5版的DSM診斷系統才被定名的「侵擾性情緒失調症（Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD）」，它的不同評估者之間的一致性更不好，信度是落入「不可接受」的範圍
這說明了一個令人疑慮的現象，即使以美國的醫療水準，醫師之間對疾病的判別一致性有時並不高。這代表診斷過程中有挑戰也有需要改進的地方：
- 診斷標準的模糊性或重疊性： 如果某些診斷的標準不夠明確，或者不同診斷之間存在症狀重疊，就容易導致臨床醫師在判斷時產生分歧，從而降低不同醫師間一致性。
- 臨床表現的異質性： 同一種疾病在不同人身上可能呈現出多樣化的症狀和表現。如果臨床醫師對這些不同的表現形式的理解不一致，也可能導致信度降低。像憂鬱症的信度不高，可能與其患者的異質性以及與其他疾病的高度共病有關
- 評估方法的差異： 即使有明確的診斷標準，不同的臨床醫師在進行訪談、收集資訊和判斷症狀是否存在時，也可能存在個別醫師的差異，進而影響診斷的一致性。「DSM-5 現場試驗」特意採用了臨床醫師常用的訪談方法，而非高度結構化的研究訪談，更接近真實臨床情境，但也可能導致信度相對較低
- 共病症的影響： 患者常常同時患有多種精神疾病（共病）。當症狀可以歸因於不同的診斷時，臨床醫師之間的判斷可能產生差異，尤其是在每位醫師考量的優先次序不同的情況下。「DSM-5 現場試驗」直接納入了共病患者，這與過去的試驗有所不同。
什麼是易怒？它在青少年族群中有多普遍？
易怒（Irritability）是指人在面對挫折、挑釁或威脅時，相較於同齡人更容易感到憤怒的傾向。它是一種多面向的概念，其表現形式多樣，可以從輕微的煩躁不安、容易惱怒、不耐煩，到嚴重的脾氣暴躁、憤怒爆發、尖銳或嘲諷的言語，甚至與情境不成比例的肢體攻擊行為。
易怒在青少年族群中的普遍性（盛行率）估計差異很大，這主要是由於不同研究中使用的易怒定義和測量方法不一致所導致的：
- 倫敦大學在2011年的研究認為：
- ①嚴重易怒在 9 至 19 歲青少年中的終生盛行率為 3.3%。
- ②雖然易怒是相當一部分憂鬱青少年顯著的症狀，但它更常與憂鬱情緒同時出現，而非獨立存在
- 間接促成精神科醫師重視「易怒」，也間接讓DMDD成為正式診斷的Great Smoky Mountains Study：
- 檢視了被診斷為重鬱症的 9 至 16 歲兒童及青少年族群中易怒症的盛行率，發現憂鬱和易怒情緒同時出現的比例為 35.6%，而單獨只有易怒情緒則較為罕見，僅佔 5.7%；
- 同時，這群重鬱症的兒少，仍以憂鬱為最大宗的主要表現，佔了58.7%。
這些數據表明，嚴重易怒在青少年族群中確實存在，尤其是在那些有情緒困擾的青少年中。然而，單純的易怒並不一定等同於心理疾病，其盛行率的準確估計仍然面臨挑戰。
易怒在青少年憂鬱症的診斷中扮演什麼角色？
根據第5版的DSM診斷：對於兒童及青少年（18 歲以下）重度憂鬱症的診斷標準 A，「憂鬱情緒或易怒」被列為其中一個可能的核心症狀。這與成人重鬱症主要以憂鬱情緒或失去興趣為核心症狀有所不同。
因此，易怒在青少年憂鬱症的診斷中扮演著一定的角色，特別是對於那些可能以易怒而非傳統的悲傷情緒為主要表現的年輕人。2024年的研究也強調，正常的發脾氣的頻率和強度因發育而異，通常在兒童早期達到高峰，並在成年後下降。國際數據表明，44% 至 82% 的個體從幼兒期到青春期早期表現出低度且穩定的易怒狀態，2% 至 5% 的兒童表現出高度和持續的或不斷增加的易怒狀態，而有5% 的兒童在童年晚期出現曲線軌跡達到巔峰，而弱勢群體的發育軌跡可能表現出更大的可變性。
然而，正如前文所述，Great Smoky Mountains Study的數據提醒我們，雖然易怒在憂鬱青少年中常見，但單獨以易怒為主要情緒困擾的情況較為少見。這意味著，在診斷青少年憂鬱症時，除了評估易怒的頻率、強度和持續時間外，還需要仔細尋找其他憂鬱症的相關症狀。
此外，其他研究也指出易怒症狀的減輕可能預測憂鬱症青少年的治療反應。這進一步強調了易怒在憂鬱症背景下的重要性，不僅是診斷的指標，也可能是疾病嚴重程度和治療效果的指標。*
*講這麼多，大家可能一頭霧水了，我總結《少年報導者》的調查與現今的文獻，強調幾點：
- 易怒在診療診斷青少年憂鬱症時有一定重要性，但它並不是最常見的表現，做為單獨孤立存在的診斷要件更是不常見
- 要鑑別「正常的發脾氣」與病理上的「易怒」是相當有難度的
青少年易怒的可能原因有哪些？
青少年易怒的成因非常複雜，可能涉及多個層面的因素交互作用：
- 發展因素： 青少年時期是個體生理、心理和社會功能快速發展的階段。大腦仍在發育成熟，尤其是在情緒調節和衝動控制方面，這可能使得青少年更容易出現情緒波動和易怒。
- 荷爾蒙變化： 青春期伴隨著顯著的荷爾蒙變化，這些荷爾蒙的波動已被認為會影響情緒穩定性，增加個體對壓力和挫折的敏感度，從而導致易怒。
- 壓力： 青少年面臨來自學業、同儕關係、家庭期望以及對未來的不確定感等多重壓力來源。這些壓力如果長期累積且無法有效應對，就可能表現為易怒、煩躁等負面情緒。
- 睡眠不足： 研究顯示，睡眠不足與情緒失調、易怒和攻擊行為之間存在關聯。青少年由於學業、社交活動等原因，經常出現睡眠不足的情況，這可能會加劇其易怒傾向。
- 家庭環境： 家庭壓力、衝突、不穩定，以及父母的精神疾病史（尤其是情緒障礙），都被認為是兒童及青少年易怒的重要影響因素。
- 共病症： 易怒是許多青少年精神疾病的常見症狀。例如，過動症患者可能因注意力不集中和衝動而容易感到挫敗和易怒；對立反抗疾患的核心特徵就包括憤怒/易怒的情緒；焦慮症患者也可能表現出容易煩躁不安。因此，易怒可能並非獨立存在，而是其他潛在精神疾病的一部分。
- 物質使用： 青少年可能為了應對負面情緒而嘗試使用酒精或藥物，而物質濫用本身也會導致情緒波動和易怒。
- 潛在的憂鬱症或其他情緒障礙： 正如前文所述，易怒可以是青少年憂鬱症的症狀之一。此外，其他情緒障礙，如躁鬱症，也可能在躁狂或輕躁狂發作期間出現易怒。
- 負向情緒的累積與調節不良： 青少年如果長期處於負面情緒中，且缺乏有效的情緒調節策略，就可能更容易爆發出易怒的情緒
總而言之，青少年易怒的成因是多層次且複雜的，需要從人的生理、心理、家庭和社會環境等多個角度進行理解。下一篇，我們會來探討什麼算「正常的發脾氣」、什麼算病理上的「易怒」、青少年的憂鬱症的特色表現。
參考文獻：
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