文：吳俊漢醫師
這個題目，是全世界的兒童青少年精神科醫師都經常被問到的問題。其實它在醫界也各有支持者，兩邊的說法也各自言之有理。
我先定義一下，今天要談的假日停藥，裡面的假日泛指所有不用上學的日子，包括：假日、週末、寒暑假。先講講為什麼兩方意見各自有理：
| 支持假日停藥的原因 | 反對假日停藥的原因 |
| ⓪ 觀察藥物效果： 透過短暫停藥，可以觀察孩子在沒有藥物影響下的行為表現，更清楚了解藥物的效果以及是否該繼續服藥。 ⓪ 減輕副作用： 部分患者對過動症藥物可能產生食慾不振、睡眠障礙等副作用，假日停藥可讓孩子有機會休息，減輕身體不適，甚至希望這麼做來達成生長曲線追趕上來的目標。 (這我們有在FB粉專寫過相關短文，請參考) ⓪ 改善生活品質： 假日是孩子放鬆的時間，暫停藥物可以讓孩子更自由地參與社交活動，享受生活。 ⓪ 處理藥物耐受性：長期使用藥物可能導致藥物耐受性，即藥物的效果隨著時間的推移而減弱，需要增加劑量來維持效果。藥物假期可以幫助神經元對藥物有好一些敏感性，減少對藥物的依賴，並可能降低所需的藥物劑量。 ⓪ 促進青少年自主管理：隨著青少年逐漸成熟，他們可能會希望更多地參與自己的健康決策過程。藥物假期可以幫助青少年了解藥物對自己的影響，並在醫生和家長的指導下學習如何管理自己的用藥。 | ⓪ 疾病本質因素：過動症是神輕發展障礙疾病，不可能在假日就煥然一新，突然全無症狀，即使當天沒有靜態學習或較長時間書寫作業的活動，患者還是有可能因衝動性發生危險、或因過動行為致與照顧者間有強烈的衡突… |
今天我會用兩個主題來談圍繞在假日服不服藥這件事：
就算穩定每天吃過動症的藥，過動症就會自癒嗎？
這是一個略微尷尬的話題，過動症的藥，無論是台灣有的利它能、思銳(該藥於2022年後已停止進口，目前有安保思定…等同成分學名藥替代)、專思達、利長能、美國有的Adderall及Gaunfacine等藥物，都是「治療當下症狀的用藥」，而不是「治癒整個疾病的用藥」，藥物通過影響大腦中神經傳遞物質的平衡，來達到改善症狀的效果，但這種作用並不會改變大腦的結構或既有的功能，也沒有任何證據顯示藥物可以加速大腦成熟，更沒有直接的證據顯示它能讓孩子更快從過動症中自癒。世界上目前也沒有任何一種藥被證實可以治癒整個疾病。所以就算穩定每天吃過動症的藥，也不保證過動症能自癒。事實上，成年之後能全然自癒的個案並不算多，以下面這個很經典的追蹤研究的圖可以看到，患者成年之後有功能性缺損的、帶著干擾症狀的、仍完全符合過動症診斷的比例，仍然有65%、71%、15%。但成年後是否仍需藥物治療，則要回歸到患者的生活模式、學業職業需求等面向去考量。
(上圖取自Faraone, S., Asherson, P., Banaschewski, T. et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Primers 1, 15020 (2015))
所以假日不吃藥到底行不行？
我先稍微岔開一點，講「短期密集服藥」 (比如：連續吃3-6個月就停了) 是有幫忙的嗎？答案是沒有，知名的美國衛生研究院主持的MTA研究這幾年都還是有斷續發展各種追蹤資料：因為MTA研究初始的個案在進行14個月的治療模式後，就可以自行選擇其他的治療方案，所以我們有機會看到曾服藥過的孩童，短期密集服藥後停藥了會變怎樣。結論是這樣：
- 長達8年的追蹤研究，顯示出：
- 曾經短期密集服藥然後停藥，並無法改善長期預後
- 混合型過動症對個案功能影響最大
- 治療前3年過動症症狀的改善程度能預測最終的長期表現
回到原題，其實「假日不吃藥」是非常普遍的現象，據2014年一份探討過去40年「假日不吃藥」現象的論文顯示，可能有超過50%家庭在週末時不吃藥，近60%家庭在長假時不吃藥，在學術界很有分量的英國NICE醫療指引在2018年就很仔細討論過這個問題，他們的結論是：
| 對兒童的證據 |
| ⓪ 以利它能為例：在2週之內的停藥 vs. 持續用藥。 1. 停藥未發現對生活品質、過動症狀、注意力不集中症狀、因副作用而停藥、嚴重不良事件、輕微不良事件、情緒調節、行為結果、文科及數學結果影響有關的證據 2. 停藥對臨床表現還是有某種程度的副面影響 (無論是病童自填或家長填答) |
| ⓪ 以利它能為例：在4週之內的停藥 vs. 持續用藥。 (這兩組都是並未對利它能全都是正面反應的人) 1. 停藥未發現對生活品質、過動症狀、因副作用而停藥、嚴重不良事件、輕微不良事件、情緒調節、行為結果、文科及數學結果影響有關的證據 2. 停藥對注意力不集中/過動症狀 (父母填答跟老師填答）、行為表現 (父母填答跟老師填答）及整體功能性量表都有明顯變不好的跡象，但這組研究品質沒有停藥2週的研究好。 |
| ⓪ 以思銳為例： 1. 未發現與生活品質、整體功能量表、過動症狀、注意力不集中症狀、因副作用而停藥、嚴重不良事件、情緒調節、行為結果、文科及數學結果影響有關的證據。 2. 如果是因藥物副作用暫時性停藥，被認為是有臨床好處的 3. 曾服藥治療3個月的兒童在停藥9個月時、 曾服藥治療12個月的兒童在停藥6個月時的復發是有臨床害處的 |
| 對成人的證據 |
| ⓪ 以利它能為例：停藥 vs. 持續用藥 1. 停藥未發現對整體功能性量表、過動症狀、注意力不集中症狀、因副作用而停藥、嚴重不良事件、輕微不良事件、情緒調節、行為結果、文科及數學結果影響有關的證據 2. 如果是因藥物副作用暫時性停藥，被認為是有臨床好處的 3. 停藥對生活品質、過動症總體症狀及行為表現，停藥4週看不到重要益處。 4. 如果在停藥的4週及6個月復發的話，被認為是有顯著臨床壞處的。 |
| ⓪ 以思銳為例： 1. 停藥未發現對整體功能性量表、過動症狀、注意力不集中症狀、因副作用而停藥、嚴重不良事件、輕微不良事件、情緒調節、行為結果、文科及數學結果影響有關的證據 2. 如果是因藥物副作用暫時性停藥，被認為是有臨床好處的 3. 未發現停藥對生活品質、過動症總體症狀及自我傷害在25周內的臨床重要益處。 |
很複雜對吧，其實一般臨床醫師手邊沒資料也很難記得這麼詳細，但如果我們參照NICE醫療指引的專家委員會的停藥風險/益處建議，就會比較好理解：
| 假日停藥的好處 | 假日停藥的壞處 | |
| 利它能 | ⓪ 兒童青少年：未特別提及 ⓪ 成人：健康相關生活品質、自我報告的症狀程度和行為方面，停藥4週內，與持續用藥者之間沒有臨床差異；且在6個月內若因不良事件發生來看，停止使用有臨床益處 | ⓪ 兒童青少年：與過動症症狀的臨床惡化有關 ⓪ 成人：以4週和6週內復發人數來看，停止使用有臨床害處。 |
| 思銳 | ⓪ 兒童青少年：曾接受12個月治療的兒童，9個月後若因不良反應停藥，是有臨床益處的 ⓪ 成人：健康相關生活品質、自我報告的症狀程度和自殺相關事件，在停藥25週內，持續用藥者之間沒有臨床差異 | ⓪ 兒童青少年：曾服藥治療3個月的兒童在停藥9個月時、 曾服藥治療12個月的兒童在停藥6個月時的復發是有關的 ⓪ 成人：未特別提及 |
專家最後給的意見是這樣：
- 假日停藥有可能帶來症狀惡化的風險
- 但專家們也注意到許多兒童、青少年和成人即使有假日停藥，症狀仍會持續改善
- 對於兒童和青少年，假日停藥可能還與行為惡化的風險增加有關
- 然而，幾乎沒有證據顯示假日停藥對成人生活品質和行為有重大影響，因為成人可能隨著時間發展出更好的應對策略
- 值得注意的是，NICE guideline雖然講了不少假日停藥的利弊，但它們還是建議整體要與醫療人員討論，通盤考慮很多因素來決定。
- NICE Guideline還提了幾次：老師、跟專業觀察者的觀察陳述是比較客觀的。所以這回應我們一直強調的，過動症的診療是需要親、師、醫三方一起合作的，也是我們為什麼那麼重視老師的回應、自行製作給老師的問卷、以及一定要看孩童在學校的主要學科作業本、習字本、練習卷…等等東西，因為只有這些東西湊在一起，偏誤才會降低，而不是任何一個人說孩子「很好動」，輕率地偏聽，或者瞧一眼就給診斷，誤診濫診都是對孩子及家庭的傷害。數年前其實美國兒童青少年精神醫學期刊有登載過一篇指引，在講理想上的兒童青少年精神科門診中，醫師應該要關切的各種領域表現，其實照那份指引，評估一個孩童是需要極長時間的，我們雖然脫離了為人訽病的大醫院三長兩短醫病體驗，但因為國家非常輕賤基層醫師的價值，健保門診很無奈必需有點妥協，也只能給得起20-40分鐘的初診，對於部分有很多疑惑想解的家長、困擾煩多輕重難分的孩童，個人甚感抱歉，必須在有限時間內抓最重要的問題切入，目前我們也跟衛生局研議中，希望日後能提供一個50分鐘的深度諮詢自費門診，供想要好好仔細聽、問、說的家庭來使用。
參考文獻：
UK, N. G. C. (2018). Withdrawal from pharmacological treatment and drug holidays.
Ibrahim, K., & Donyai, P. (2015). Drug holidays from ADHD medication: international experience over the past four decades. Journal of attention disorders, 19(7), 551-568.
Faraone, S., Asherson, P., Banaschewski, T. et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Primers 1, 15020 (2015)
