文：吳俊漢醫師
最近有些婦女討論備孕的注意事項，懷孕、生產、育兒都是一種極特別的經驗，不太可能未卜先知了解到其中的甘苦，尤其對女性來講，這過程的變化是相當劇烈的，我們今天會先從❶荷爾蒙的波動、對母親與胎兒的意義；❷荷爾蒙的波動對婦女的情緒影響先講。而過幾天會再說❸目前美國婦產科醫學會對已在服用精神科藥物婦女的建議、❹以發展遲緩兒童的風險因子回推，母親在懷孕時應小心注意的事
荷爾蒙的雲霄飛車
上面這個圖取自臨床神經學的教科書中，講得非常清楚，女性在懷孕時的荷爾蒙波動是極大的。我們順著受孕、生產、泌乳從圖左講下來：
- ①人類絨毛膜促性腺激素 (hCG)
- 來源與變化: hCG 是一種在懷孕早期由胎盤其中一部分的胚胎絨毛膜滋養細胞分泌的「懷孕特異性」荷爾蒙。它約從懷孕第 4 週開始算起就存在於血液中，並在約第 12 週達到高峰。
- 對母親的意義:
- 確認懷孕: hCG 的存在是母體「識別懷孕」的信號。
- 維持早期黃體素分泌: 它的主要作用是維持卵巢黃體的功能，使其持續分泌黃體素，防止月經來潮，從而維持懷孕的早期穩定性。
- 對嬰兒的意義: hCG 透過維持早期懷孕所需的黃體素分泌，間接確保胎兒在子宮內的早期著床和生長環境的穩定
- ②胎盤泌乳素 (Placental Lactogen)
- 來源與變化: 胎盤泌乳素是由胎盤所分泌的荷爾蒙。它在懷孕早期就開始產生，並在整個懷孕期間逐漸增加，到懷孕晚期時，其濃度會變得非常高，甚至比腦下垂體分泌的泌乳激素高出 5 到 10 倍。分娩後，所有來自胎盤的荷爾蒙（包括胎盤泌乳素）會突然從母體循環中消失。
- 對母親的意義:
- 大腦活動的關鍵因子: 胎盤泌乳素是泌乳素在懷孕期間的「專屬版本」。它能穿過血腦屏障進入母親的大腦，並以與泌乳素相同的親和力活化腦中的泌乳激素受體。因此，整個懷孕期間（以及哺乳期）腦中泌乳素受體的高度活化，主要就是由胎盤泌乳素和泌乳激素共同完成的。
- 促泌乳素分泌的「正回饋」: 儘管胎盤泌乳素濃度極高，但它並不像一般荷爾蒙那樣，透過負回饋機制抑制腦下垂體分泌泌乳激素。相反地，它會使腦中負責控制泌乳激素分泌的多巴胺神經元發生「轉變」。這些神經元會停止分泌抑制泌乳激素的多巴胺，轉而分泌刺激泌乳激素分泌的腦啡肽。這實際上把正常的「負回饋」變成了「正回饋」，促進了泌乳激素的持續分泌，這是為了哺乳做準備的重要適應。
- 促進母體行為建立: 在母體泌乳激素升高之前，胎盤泌乳素可能是調節大腦中泌乳激素受體相關神經迴路的主要荷爾蒙。它能誘發母性連結和行為
- 對嬰兒的意義: 胎盤泌乳素透過驅動母體的生理適應性變化，間接促進胎兒發展
- ③泌乳激素 (Prolactin)
- 來源與變化：泌乳激素主要由母體的腦下垂體前葉分泌。它在懷孕期間會逐漸升高，並且在分娩後，嬰兒的吸吮刺激會進一步促使其分泌大量泌乳激素。
- 對母親的意義：
- 乳汁合成：泌乳激素是乳汁合成所必需的荷爾蒙，為哺乳期做準備。
- 瘦素抗性：長期高水平的泌乳激素也會導致母體產生瘦素抗性，進而增加食慾和體重。
- 影響催產素神經元：泌乳激素會影響催產素神經元的活性。在懷孕後期和哺乳期，原來對催產素神經元的抑制作用會減弱甚至轉為興奮作用，從而促進催產素的分泌，這對乳汁排出至關重要。泌乳激素還能刺激催產素的合成。
- 減輕壓力與焦慮：泌乳激素被認為具有抗焦慮作用，並可能在懷孕後期和哺乳期幫助抑制下視丘-腦下垂體-腎上腺 (HPA) 軸的壓力反應。它能降低動物的急性壓力反應。
- 對嬰兒的意義：泌乳激素對於乳汁的合成至關重要，直接影響嬰兒的營養來源。同時，泌乳激素對母體行為的影響，也間接有助於嬰兒的生存和發展
- ④催產素 (Oxytocin)
- 來源與變化: 催產素主要由下視丘的兩個神經核產生。它會從腦下垂體後葉釋放到血液中，在分娩時，它的分泌量會急劇增加。分娩後，嬰兒的吸吮刺激會持續引起催產素的脈衝式分泌。
- 對母親的意義:
- 分娩與乳汁排出: 催產素在分娩時是子宮收縮的關鍵，它刺激子宮收縮，幫助嬰兒出生。分娩後，它是乳汁排出反射所必需的荷爾蒙，讓乳汁能從乳腺排出。
- 神經生理可塑性: 懷孕和哺乳期間，催產素神經元的活動模式會發生顯著變化，從較慢的放電頻率轉變為高頻率的同步爆發活動。這種可塑性涉及離子通道功能、神經輸入的增加以及神經元結構的顯著變化。
- 母性行為的啟動與調節: 大腦內部釋放的催產素在母性行為中扮演重要角色。給予催產素可以迅速誘導母性行為的發生。它主要參與促成母性行為的啟動。
- 情緒與壓力反應: 催產素被認為具有抗焦慮作用。它還可以抑制促炎因子，從而影響身體對感染的反應。
- 對嬰兒的意義: 催產素直接關係到分娩過程和出生後的哺乳。它還被認為對母嬰之間的依戀和親密關係的建立至關重要
- ⑤皮質醇 (Cortisol)
- 來源與變化: 皮質醇主要由母體腎上腺分泌。在懷孕後期，皮質醇水平會升高，這部分是由於胎盤分泌的促腎上腺皮質素釋放激素 (CRH) 刺激所致。有趣的是，胎盤分泌的 CRH 會被皮質醇正向刺激，形成一個正回饋循環，使得皮質醇在孕期不斷升高。儘管皮質醇水平升高，但母體對急性壓力的反應在懷孕後期和哺乳期會顯著減弱。
- 對母親的意義:
- 情緒與壓力反應: 皮質醇升高與焦慮情緒相關。HPA 軸功能失調被認為是懷孕期間精神健康問題的潛在機制。較高的 CRH 水平與產後憂鬱症狀相關。然而，懷孕後期對急性壓力的反應減弱是一種適應性變化，這可以防止胎兒暴露於過高濃度的糖皮質激素中 (glucocorticoid)。
- 對嬰兒的意義: 母體對壓力的反應減弱，是為了保護胎兒免受高濃度糖皮質激素的潛在不良影響，如果有高濃度糖皮質激素的環境可能造成嬰兒腦部發育的問題
- ⑥雌性素 (Estradiol)
- 來源與變化：雌性素早期由母體卵巢分泌。在懷孕的中後期，主要由胎盤分泌。其血清濃度會大幅升高，到懷孕後期可能比月經週期中的高峰高出 20 倍。分娩後，所有來自胎盤的荷爾蒙（包括雌性素）會突然從母體循環中消失。
- 對母親的意義：
- 情緒與母性行為的關鍵啟動者：雌性素的劇烈變化（特別是產後的急劇下降）與憂鬱症相關。
- 促進泌乳激素分泌：雌性素濃度的升高可以間接促進泌乳激素的分泌。
- 能量代謝影響：雌性素水平的升高會增加增加瘦素敏感性，並可能降低對胰島素的敏感性。
- 海馬體結構變化：雌性素與黃體素共同作用，可以刺激海馬體中神經元樹突密度的增加，這與學習和記憶功能有關。
- 調節發燒反應：雌性素也能調節身體對免疫挑戰（如細菌感染）的發燒反應，使其減弱。
- 對嬰兒的意義：雌性素透過其對母體生理和行為的廣泛影響，間接幫助胎兒的發育和出生後的生存。
- ⑦黃體素 (Progesterone)
- 來源與變化: 懷孕早期由母體卵巢的黃體分泌。在胎盤形成後，其主要來源轉變為胎盤。黃體素在整個懷孕期間維持在很高的水平。在分娩時，與所有胎盤來源的荷爾蒙一樣，黃體素會突然從母體循環中消失。
- 對母親的意義:
- 維持早期懷孕: 黃體素最重要的作用是維持早期懷孕，它能阻止子宮內膜脫落，為受精卵著床提供適宜環境。
- 情緒與母性行為的調節: 黃體素的劇烈變化（特別是產後的急劇下降）與憂鬱症相關。它在母性行為中扮演負向調節的角色，因為在分娩前黃體素的「功能性撤退」對於母性行為的適時出現是必要的。
- 壓力反應抑制: 黃體素在腦中代謝後會產生一種神經活性類固醇，這有助於保護母體免受過度壓力的影響。
- 海馬體結構變化: 黃體素與雌激素共同作用，可以刺激海馬體中神經元樹突棘密度的增加，這與學習和記憶功能有關。
- 對嬰兒的意義: 黃體素透過維持早期懷孕，直接保障胎兒的發育。它還間接保護胎兒免受母體高濃度糖皮質激素的潛在不良影響
上面①~⑦七個荷爾蒙，絕大部份可以說都是為了調節母體去適應子代、去強化子代的存活用的。
這些荷爾蒙到底在準媽媽們腦袋裡起了什麼影響
不管什麼年代做的大型研究，沒有例外地，女性一輩子得到任何精神疾病的盛行率都遠高於男性，而孕產期女性的精神健康狀況也起伏很大，從常見的憂鬱、焦慮，到較嚴重的雙極性情感障礙或精神病，都可能在懷孕期間冒出來或惡化，並持續至產後12個月或以上，這並不是女性討拍哎哎叫，而是荷爾蒙真的造就了極大的影響。我們寫過一篇《準爸爸、新手爸爸的憂鬱？》，男性在成為爸爸這個過程中，也會有角色適應的困難、微量的荷爾蒙變化、甚至是逼近臨床憂鬱症診斷的表現，但核心的荷爾蒙變化跟女性經歷的相比，算是極其微不足道的。
| 荷爾蒙 | 雌性素 | 黃體素 | 皮質醇 | 促腎上腺皮質素釋放激素 (CRH) | 胎盤泌乳素及泌乳激素 | 催產素 |
| 變化情境 | 產後的急劇下降 | 產後的急劇下降 | 懷孕期增高 | 懷孕中後期增高 | 懷孕期增高、分娩後哺育的脈衝刺激 | 分娩後的脈衝變化 |
| 疾病風險 | 憂鬱症 | 憂鬱症 | 憂鬱及焦慮情緒、妊娠糖尿病 | 憂鬱及焦慮情緒 | 肥胖、妊娠糖尿病、身體形象焦慮 | 減輕壓力、降低焦慮和促進母性行為 |
還不是只有這些，不良的睡眠品質是孕婦常有的困擾，這與情緒困擾形成惡性循環，可能加劇精神健康問題。此外，懷孕期間身體可能出現的炎症反應或代謝失衡（如胰島素阻抗），對孕婦都是不小的壓力。
參考文獻：
Grattan, D. R., & Ladyman, S. R. (2020). Neurophysiological and cognitive changes in pregnancy. Handbook of Clinical Neurology, 171, 25-55.
MS, M., & Kay Roussos–Ross, M. D. (2023). Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum. American College of Obstetricians and Gynecologists, 141(6), 1262-1288.