文：吳俊漢醫師
截至目前為止，注意力不足過動症無論在DSM或ICD疾病診斷系統，都被歸類在「神經發展障礙症」的框架下，這意味在它是一個從幼兒期就開始有行為表現，然後可能在學齡期前後被認定太過異常、過分干擾而被診斷，其中少部分孩童也許在父母提供足夠的外控、協助代償的策略下，以致於在整段兒少期間似乎在適應上都不錯，反而出社會後，發現粗心散漫的程度異於常人，而這群少見的患者，就被稱為「成人發病or晚期發病的ADHD」。2018年時，曾任世界ADHD聯盟的主席Luis Augusto Rohde教授來台灣演講時，曾分享一個類似但名稱更極端的概念，叫做「aquired ADHD」，過程中甚至用退化來比擬這種執行功能的缺損，就像失智症一樣，是腦部發展完全成熟之後，又得到這個病，完全與目前「神經發展障礙症」的思考是不同的。
2023年9月中，Psychiatric Times這個精神科業界還蠻有分量的兼具學術及新聞價值的刊物，刊登了一篇Mark L. Ruffalo與S. Nassir Ghaemi兩位美國大學教授聯名投書《成人過動症: 創新精神疾病診斷的興起》，我覺得是很有意思的文章，節錄其中一些想法給各位思考。在這之前，先介紹美國診斷ADHD這件事上是如何遙遙領先全球。今年剛發布，針對204個國家在1990-2019年間ADHD診斷的盛行率研究發現，全球多數國家的盛行率是在下降的，但惟有美國仍年年攀高高，下圖就說明美國全國性的健康調查中．ADHD的盛行率是不斷上昇的，有色人種佔比較高的密西西比州、路易斯安那州甚至在「曾被診斷」、「現被診斷」的比例上都在15%上下。美國的官方同時對於成人過動症造成的失業、生產力下降、健康支出推估造成社會有1228億美元的支出。
下面開始來講《成人過動症: 創新精神疾病診斷的興起》這篇的重點：
- 過去20年來，精神醫學界大多時間覺得ADHD是一個孩童的病，很少會沿續到成年
- 精神醫學的歷史是一部結合理論、診斷、治療以及風潮的歷史，「成人過動症」此一概念的崛起，需要更多檢視才對
- 一個精神疾病會突然風行起來，要嘛是❶鑽研精神病理的醫學專家竟然在100年間沒有觀察到；❷當一種從未觀察到的疾病突然在一夜之間流行起來，那應該是有社會、文化、經濟的因素。
- 成人過動症的興起也許與製藥業有關：以思銳(Atomoxetine)此一藥物而言，在2002年取得從兒童到成人的過動症適應症，此後成人過動症的討論多了起來，而這個藥廠面對的市場是以數十億美元計算的。
- 過動症會持續到成年嗎？從回溯性研究看，似乎有大約50%-60%的過動症兒童會持續到成年，但用前瞻性研究的方法持續追蹤，即使追蹤33年，80%的患者都不再符合診斷；而有84%的患者所述的症狀都可用其他「情感類疾病」(如重鬱症、雙極疾患)來解釋(註1)
- 作者並不否認成年人也有注意力的困擾，但質疑這些現象「是不是更能被其他已知的精神疾病、焦慮、憂鬱甚至是情緒特質來解釋」
- 因為DSM系統並不存在清楚的「診斷位階」(首要懷疑什麼、首要排除什麼)思考，所以導致多重診斷及多重用藥的結果。
- 在S. Nassir Ghaemi團隊的研究裡發現，有62%被診為成人過動症的患者，其實是情感循環疾病的患者，當他們開始吃過動症用藥時，情緒症狀會顯著惡化。
- 中樞神經刺激劑(如：利它能)即使對一般健康人可能都有提昇認知表現的效益，這也造成在美國濫用的現象，但這不代表有這麼多成人過動症患者(註2)
- 註(1)：不同的醫學研究看這件事就會有不同的切入點，像之前Nature Reviews強調的就是有71%的患者會帶著部分症狀進入成年，而65%的患者會因著症狀影響其生活，而精神醫學界重量級期刊AJP在2021年拿一個經典研究裡8歲的孩童追蹤到25歲，看到的則是❶有3成孩童在追蹤期間可達症狀緩解，但其中又有6成會復發；❷總數中逾6成孩童病情都是時好時壞的；❸總數中僅9.1%孩童最終能達完全緩解
- 註(2)：一般健康人吃利它能到底有什麼效益，這歷來討論多的不得了，總結一下近年的看法❶雖被俗稱聰明藥，但實際上對智能上提昇不明顯，不過做電腦化專注力測試時可能有些指標看起來會比較好❷設計越嚴謹，樣本數越大的研究，越看不出在各類認知測驗中有顯著進步❸少數個案在測驗中的提昇，是在「預期吃到藥物而非安慰劑下」的心理暗示結果。
所以分享這篇文章要做什麼呢？我記得實習醫師、住院醫師時期，內科和精神科的前輩都反覆強調「一組問題，要找出它們背後相通之處，如果可以用一個原因解釋，就不要用好幾套說辭」。就像先前過動症的三方協作(2): 診斷的誤區中提過的，行為表象下的線索錯綜交織，精神科醫師的專業能力就顯現怎麼抽絲剝繭，怎麼呈現鑑別診斷的深廣度，而不是只得到粗略的訊息就鐵口直斷，如果還是先射箭再畫靶，就真的很對不起苦惱的家長與孩童。
推廣閱讀：現任中研院助理研究員曾凡慈於2013年寫的一篇《你是過動兒嗎？看你住在哪個國家而定》，她在2018年也寫了一篇專文收錄在中研院出版的《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》中，有興趣可以參閱。
