「我這可怕的脾氣！我努力想馴服它，我以為已經做到了，結果它卻比從前都更猛烈地爆發出來。媽媽，我該怎麼辦？我該怎麼辦？」
小說《小婦人》
文：吳俊漢醫師
接續上一篇《憤怒青年，是病嗎(1)》所講的，易怒其實並非一個很好鑑別的情緒狀況，光是它「有多容易被挑起怒氣」、「頻率」、「強度」、「是否在各個場景」、「持續很久嗎」、「跟同齡者相比很不一樣嗎」這幾點，對臨床醫師就是很燒腦的鑑別過程，甚至偵查過一遍，也很難黑白分明斷定是否到「易怒」的準則，因此，如果把「易怒」做為青少年憂鬱症最常見的核心症狀，不僅違反Great Smoky Mountains Study所發現的「在被診斷為重鬱症的 9 至 16 歲兒童及青少年族群中，單獨只有易怒情緒則較為罕見，僅佔 5.7%」這個研究事實，也同時伴隨過度診療的風險。*
*但這也並非意味「易怒」一事在診療青少年憂鬱症上就沒有價值，首先，確實仍有少部分青少年會以這個表現做為主要症狀，再來是蠻重要的一點，易怒是疾病嚴重程度的重要指標，也是治療反應的預測因子，易怒程度的顯著降低能獨立預測憂鬱症的緩解，即使在控制了整體憂鬱症狀嚴重程度的變化後，這個預測作用仍然存在。
區分兒童及青少年正常易怒與病理性易怒的難點
| 指標 | 相對正常、發展歷程中的易怒 | 可能為病理性的易怒 |
| 頻率 | 偶爾發生，與特定情境相關 | 頻繁或幾乎每天發生，可能持續數週或數月 |
| 強度 | 輕微不悅或生氣，與情境相符 | 強烈的情緒爆發、言語或肢體攻擊，與情境不成比例 |
| 持續時間 | 短暫，通常在誘發事件結束後很快消退 | 持續時間長，可能持續數小時甚至數天 |
| 情境 | 通常有明顯的誘因，發生在特定情境 | 容易被輕微挫折觸發，發生在多種環境，或無明顯誘因 |
| 誘因 | 通常與特定需求未被滿足或期望落空有關 | 可能由輕微刺激或不明原因觸發 |
| 對青少年自身功能影響 | 對日常生活影響有限 | 顯著影響學業、社交、家庭功能 |
| 與發展年齡成熟度是否相符* | 符合該年齡段的典型行為表現 | 超出該年齡段的預期表現 |
*在從學齡前一直到青少年，過去我們都有認同不同年齡段的適齡發展目標與可被接納的偶發異常行為，比如：
- 幼兒期： 憤怒的表達通常直接且外顯，例如哭鬧、尖叫、丟東西、肢體攻擊等。發作頻率可能較高，但持續時間通常較短。這是因為腦部的情緒調節、抑制衝動的迴路都才剛在發展。
- 學齡期： 開始學習以更社會化、更被接受的方式表達憤怒，例如使用語言表達不滿、與人協商。肢體攻擊的頻率應逐漸減少。他們開始理解憤怒的原因，並能稍微控制自己的反應。
- 青少年期： 情緒的強度可能再次增加，部分原因與荷爾蒙變化、尋求獨立、同儕壓力等有關。雖然他們更能理解複雜的情緒，並擁有更成熟的應對策略，但也可能出現隱忍、壓抑或以諷刺、敵意等間接方式表達憤怒。理想情況下，他們應能更有效地運用認知策略來調節憤怒。
但現在由於環境荷爾蒙、飲食、社群媒體、3C的藍光影響、社群媒體的特殊性質，其實越來越難判定正常與異常。
青少年的憂鬱症和成人的有何不同？
兒童青少年的憂鬱症從很多方面來看，跟成人是非常不同的，尤其麻煩的是，光是在症狀表現上，不同的臨床研究，就側重不同點，有的認為「易怒」很重要，有的認為食慾/體重的改變、睡眠障礙、白天活力喪失更顯著，但無論如何，憂鬱症是由很多組症狀組合起來的疾病，不能只靠單一主觀的情緒表現就足以足以診斷。
| 兒童青少年的憂鬱症 | 成人的憂鬱症 | |
| 症狀表現 | ．易怒、煩躁情緒增加 ．常見身體不適（頭痛、胃痛） ．睡眠及食慾變化多樣（增加或減少） | 持續的悲傷、失去興趣、社交生活的退縮、失眠食慾減退、無法集中注意力相對明顯 |
| 自然病程 | ．通常在青春期前後首次發病 ．復發率更高（5 年內 可達 70%) ．持續到成年的風險更高 ．完全不介入而自然緩解的可能性稍高且更快出現* ．更容易進入亞急性表現或殘餘部分症狀，而這個現象造成更易復發 *這並不是一件值得慶幸的事，因為兒少的衝動性更高、且對死亡的認識可能並不全面或不真實，所以同為憂鬱症，兒少的自殺企圖比例是遠高於成人的，也更容易採取決絕不易挽回的手段。 | 整體而言自然緩解的可能性較低 |
| 介入效益 | ．與成人相比，抗憂鬱藥物的療效雖然還是利大於弊 ．但在初期更有可能有藥物相關副作用 ．另外，藥物治療可能還會再增加自殺意念和行為的風險，尤其在治療的最初幾週 ．中等嚴重度以上個案通常建議藥物治療和心理治療相結合 | ．對藥物治療反應通常比兒少要穩定，較易預測 ．某些個案也建議藥物治療和心理治療相結合 |
| 預後及復發 | ．進入成年期後，憂鬱症、焦慮症、物質使用、自殺未遂的風險明顯增加 ．對教育和社會成就的影響顯著 ．復發率比成人高 ．更容易帶著殘餘症狀進入成年期 | ．慢性化、共病、功能減損的困擾跟兒少比一樣都有，但相對風險稍低一點。 |
公共衛生領域一直有種衡量疾病對醫療系統、對個人負荷的重要指標叫失能調整生命年（disability-adjusted life year，縮寫：DALY)，用比較白話的說法，可以看成是因為生病或受傷，人損失了多少「健康的生命年數」，裡頭就包括了①「提早死亡損失的年數」②「不健康地繼續苟活的年數」。而憂鬱症一直是世界衛生組織相當重視的疾病，因為它在這個指標上給各國的醫療系統帶來的負擔，連帶失能的經濟損失都非常巨大，從全球長時間的追蹤來看，兒少的憂鬱症盛行率與DALYs 在 1990 年至 2019 年間是繼續在增加的，在COVID前後甚至超過原來的預期。所以仔細關注兒少的心理衛生還是相當重要的，不過正如所有臨床工作一樣，「大膽假設，小心求證」應該是醫師要自勉的應對態度及社會責任感。
參考文獻：
Vidal-Ribas, P., & Stringaris, A. (2021). How and why are irritability and depression linked?. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 30(2), 401-414.
Stringaris, A., Maughan, B., Copeland, W. S., Costello, E. J., & Angold, A. (2013). Irritable mood as a symptom of depression in youth: prevalence, developmental, and clinical correlates in the Great Smoky Mountains Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(8), 831-840.
Rice, F., Riglin, L., Lomax, T., Souter, E., Potter, R., Smith, D. J., … & Thapar, A. (2019). Adolescent and adult differences in major depression symptom profiles. Journal of affective disorders, 243, 175-181.
Liu, J., Liu, Y., Ma, W., Tong, Y., & Zheng, J. (2024). Temporal and spatial trend analysis of all-cause depression burden based on Global Burden of Disease (GBD) 2019 study. Scientific Reports, 14(1), 12346.
