文：吳俊漢醫師
醫師與護理師討論某些病患的狀況時，常常會下一種口頭指令「OBS」。OBS是Observation的縮寫，意指著這個狀況不急，可以再觀察看看。
兒童青少年精神科處理的問題，確實也有一部分是可以觀察看看，就如同先前《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》提到的，兒童發展有太多要納入思考的變數，所以有些狀況，也真的有可能隨成長而好轉，用不著一時半刻間做過多介入。不過，有些事，最好不要拖，趕快就醫為上策。
2018年時，加拿大的研究團隊曾發布關於120位4-12歲兒童，必需緊急照會兒童青少年精神科醫師處理的相關研究，這120個案例的相關特色依比例多寡由上至下排成以下表格：
| 轉介來源 | 轉介原因 | 臨床特徵 |
| 學校(50%) | 攻擊行為(64.1%) | 家族病史(89.2%) |
| 急診室(31.7%) | 焦慮憂鬱(18.3%) | 過去曾接受精神醫療(63.3%) |
| 家醫科為主 的初級照護(18.3%) | 自殺(17.5%) | 特教介入孩童(30.8%) |
| 霸凌受害者(18.3%) | ||
| 性侵/性虐待(5%) |
相信各位家長面對上述的狀況時，多半也會很著急，也不致錯過及時就醫的機會，不過，我想分享幾個初期容易被放著繼續觀察，心中覺得或許也沒什麼大不了的狀況，或許覺得沒必要帶去看醫師，搞不好還擔心傷害親子關係，但事實上這幾個狀況，拖著很容易問題越滾越大，到您忍無可忍，覺得應該將孩童帶來就醫時，可能已經錯過早期發現、早期介入的機會，要花上更多時間、心力、財力來處理，更糟的結果是積重難返，再也回不到從前，像是：
- 選擇性緘默：在特定的情境一貫不說話，但在其他場合可說話；前述狀況對教育、職業表現、社會溝通都引起顯著障礙；總時長超過1個月以上
- 拒學：這並非一個特定的醫學診斷，但背後的困難常常錯綜複雜，這類孩童往往需要積極介入。拒學的狀況同時會引起家庭系統互動的變化，常常導致越演越烈的慘況
- 自我傷害行為：這並非一個特定的醫學診斷，但背後的困難常常錯綜複雜，這類孩童往往需要積極介入。反覆的自我傷害行為會形成腦部結構改變、也會越來越依賴這類的情緒調節方式
- 早發的思覺失調症：在幻覺、妄想確切出現前，有些個案會有一段前驅期表現，百餘年來精神科醫師都關注這系列現象，如：學業表現下滑、專注力記憶力下降、個人衛生及進食習慣改變、突然對某些形而上或太抽象的議題熱衷、表情及言語的改變、奇怪的感官經驗，但這些表現是沒有專一性的，並不是有這系列現象，就能說孩童即將患病，但有這些現象時，家長確實應該提高警覺
關於上述狀況2-4也相當重要，日後有機會，我們再細談，今天先談狀況1：選擇性緘默症。
我們診所自2023年8月開業以來，就多次接到某校老師的聯繫，表示有個選擇性緘默+拒學的青少年，近日總算成行親視親診一回，狀況遠比我能想像的還要困難，其中一大原因，就是真的拖太久了。
在精神科的診斷準則中，選擇性緘默(以下簡稱為「選緘」)是被歸類在焦慮性疾患的大框架下，而且普遍認為盛行率很低，然而美國的選擇性緘默研究中心發表的研究顯示了幾個不一樣的事實：
- 選緘的盛行率並不算非常低，以校園樣本來看，可達75人/每1000人
- 選緘的孩子在家談說常常是很自然的，故常是到了進幼稚園的年紀才被辨識出來，因此家長常認為是「突然發病」，甚至會認為是「校園風氣」、「老師問題」，其實在入學前，孩子常常在家庭以外的環境就有開口講話的困難了
- 選緘的狀況常常被不經意地強化且變得抗拒醫療介入，選緘的孩子年紀越大，就越難以治療。(註：精神科的教科書也提過10歲是個分水嶺，10歲仍沒有改善的，此後的困難會非常大)
- 選緘底下是一大類複雜的疾病樣貌，多數呈現的是焦慮。以837名選緘孩童的統合研究分析也證實，其中有80%合併某一類的焦慮疾患，其中最多的還是社交焦慮。
- 部分選緘的孩子是樂於參與校園生活，享受在不用講話的社交情境的，學者推測可能這類孩子找到了「成功且不需要講話的社交模式」，而此一模式跟著降低孩子的焦慮，從而孩子就進入此一惡性循環
- 在不同國家的研究中發現，10%-26%的選緘孩童會合併有對立反抗及攻擊行為的 (這在第4-5版的DSM診斷準則及ICD-11準診裡都有提到，一樣依《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》裡的觀點，「正常」的孩子也有「異常」的時候、正常的孩子也會有對立反抗行為。有對立反抗及攻擊行為不代表孩子就是生病了。請家長們切勿過度解讀此一現象或自我汙名化)
- 部分選緘孩童整體功能低，家族有精神疾病史，此類孩童有較高的學習低成就問題，需大量特教資源介入
- 部分選緘孩童合併其他神經發展病理，這類孩童可能同時有肢體動作不協調、較多對立反抗行為、情緒調控能力較弱等表現
選緘孩童進入醫療，是不容易的事，對醫療人員也是比較大的挑戰，但有兩組北歐的團隊在治療、追蹤選緘孩童的臨床進程，告訴了我們可喜的事情：
- 越早期辨識出來、越早期介入，孩童完全復原的機會越大：在幼稚園階段開始治療，改善比例近八成，在國小低年級開始治療，改善比例只比三成略高
- 經過3-6個月的心理治療，一年期的追蹤顯示：選緘孩子有50%已完全痊癒，可以自由自在地在校園裡與任何人開口，另有16.7%的孩子可以在某些校園的情境中、對某些人開口
- 承前，五年前的追蹤顯示：選緘孩子有70%已完全痊癒，另有16.7%的孩子也是部分緩解。雖然還是有50%的孩童覺得在家庭以外的地方開口講話有點挑戰，但絕大部分是能開口說話的，此外，無論是兒童青少年精神科醫師、老師、家長，絕大部分都認為孩子曾接受過治療後所取得的進展，可以一直維持下去。同時，孩童原先合併的焦慮有大幅下降，且孩童自述的生活品質是好的。
- 2023年所發表，以超過2400篇論文為基礎，針對有治療過的選緘孩童，甚至有納入追蹤17年的研究的一份系統性回顧指出：有78%的孩童都有中度或完全的康復，但也有20%-40%的孩童在後續的人生裡頭面對社交焦慮的困擾。
- 結合以上研究，較差的預後因子有：太晚開始治療、病情初始的嚴重度、家族成員的精神疾病史、男孩子。有研究指出，「在家以外的場合一概不開口」也是較差的預後因子。
在台灣，部分家長對於帶孩童到兒童青少年精神科就醫，還是比較持保留態度，但真心提醒您，有些狀況，真的不能拖，您為孩子在默默憂傷操煩，但凍結在這種狀態下而不求援，您的擔子很可能會越來越重，很可能全家人都被拖垮。
2023.01.29補註：因有選緘相關團體對內文表達疑慮，故部分文字重做修飾，然而無論是更古早的elective mutism診斷準則、現今的準則、ICD-11的準則，孩子到底是「拒絕」還是「無法、迴避」去說話，這都是一種臆測與假設，而目前礙於診斷準則定下來的框架與情境，臨床工作者不可能去判斷何者為真。當然也不可能真正去驗證出不說話背後的動機，但無論動機是什麼，孩子都必需及早接受治療。
