文：吳俊漢醫師
大約在2000年前後，北美就有一批教育心理學者及兒童青少年精神科醫師在密切關注一個很難鑑別的現象：非語言學習障礙 (Nonverbal Learning Disability, 簡稱NVLD或NLD)，它被視為是一種神經發展障礙，其特徵是視覺空間處理、執行功能、數學概念、運動技能和社交技巧方面的困難。NVLD既不是傳統定義中的數學學習障礙，本身又與自閉症類群 (Autism Spectrum Disorder, ASD) 、注意力不足過動症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 等其他神經發育障礙有許多重疊的症狀，因此很不容易鑑別診斷。因為NVLD雖然有與眾不同的神經影像學病灶與行為表徵，但它的定義並未有統一的標準，所以後續的研究也很難界定它究竟與既有已經的發展障礙有多大的不同。不過2022年兒童青少年精神科界的頂級雜誌JAACAP刊載了一篇關於NVLD的系統性文獻回顧，認為NVLD的特殊性應該被納入診斷系統中，接著也引起歐洲的學者回應，質疑NVLD的症狀描述定義不夠精確，造成樣本選擇、研究品質、症狀表現是否真能獨立於既有疾病之外、能否進行良好的追蹤研究。
在真正進入普遍有些許共識的NVLD定義框架之前，我想簡單回顧一個短命的診斷–侵擾性情緒失調症(Disruptive Mood Dysregulation Disorder，簡稱DMDD)。這個2012年12月美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5）中新增的兒童青少年精神疾病診斷，其主要特徵是嚴重的易怒和脾氣暴躁，但在2022年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版修訂版（DSM-5-TR）中，DMDD的診斷已經被取消了。原因主要有以下幾點：
- DMDD的診斷標準含糊不清，與其他精神疾病的診斷標準有重疊之處。
- DMDD的患病率可能被高估。
- DMDD的治療效果尚不確切。
這件診斷突然出現又消失的事情，坐實了一些反精神醫學人士對精神醫學界「創造疾病」的指控，曾經是《精神疾病診斷與統計手冊》第三版、第四版的編輯主力的杜克大學教授Allen Frances，在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版在編輯過程及問世後，就給予許多負面評價，認為2012年出版的DSM-5的過度診斷、過度治療及將人類行為醫療化，也在《救救正常人：失控的精神醫學》一書中抨擊某些疾病盛行率莫名飆高的可疑之處。
NVLD 的核心症狀
NVLD 的核心症狀包括：
- 視覺空間處理困難：NVLD 患者可能難以理解和記憶視覺信息，例如地圖、圖表和圖形。他們可能還難以識別物體之間的空間關係，例如距離、大小和方向。
- 執行功能困難：執行功能是指計劃、組織、監控和執行任務的能力。NVLD 患者可能難以制定計劃、遵循說明、管理時間和完成多步驟任務。
- 數學概念困難：NVLD 患者可能難以理解抽象的數學概念，例如分數、小數和代數。他們可能還難以解決數學問題。
- 運動技能困難：NVLD 患者可能難以協調他們的動作，例如寫作、打球和騎自行車。他們可能還笨手笨腳，容易摔倒。
- 社交技巧困難：NVLD 患者可能難以理解和回應社交線索，例如表情、肢體語言和語氣。他們可能還難以與他人建立和維持關係。
NVLD 與 ASD 的鑑別診斷
NVLD 和 ASD 都可能導致社交技巧困難和視覺空間處理困難。然而，兩者之間也有一些關鍵的區別。
- 社交技巧：NVLD 患者通常能夠理解和遵循基本的社交規則，但他們可能在理解更複雜的社交線索方面有困難。ASD 患者通常難以理解和遵循任何社交規則，並且他們可能在與他人建立和維持關係方面有重大困難。
- 視覺空間處理：NVLD 患者通常在視覺空間處理的所有方面都有困難，包括感知、記憶和推理。ASD 患者可能在某些方面有視覺空間處理困難，但他們通常在其他方面沒有困難。
- 狹窄反覆固定的行為和興趣：這是ASD獨有的表現，NVLD 患者通常不太有這方面困難。
NVLD 與 ADHD 的鑑別診斷
NVLD 和 ADHD 都可能導致注意力不集中和多動。然而，兩者之間也有一些關鍵的區別。
- 注意力不集中/好動、衝動：NVLD 患者通常在注意力集中方面有困難，但他們通常不會表現出衝動或過度活躍。ADHD 患者通常在注意力集中、衝動和過度活躍方面都有困難。
對醫師、家長的省思
我們先看一下國內的法條：
國內的《特殊教育學生及鑑定辦法》是這樣講學習障礙的：①統稱神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、知覺、知覺動作、推理等能力有問題，致在聽、說、讀、寫或算等學習上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。②智力正常或在正常程度以上。③個人內在能力有顯著差異。(這邊講的「內在能力」當然就是跟智力、學習成就習習相關)④聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現有顯著困難，且經確定一般教育所提供之介入，仍難有效改善。
像NVLD這種「好像真的有、但又說不明白」的現象或是障礙，既困擾著教學現場的老師、孩童本人，也困擾著家長與醫師。NVLD雖然還是妾身未明，但廣義上還是算一種學習障礙，而學習障礙在一般人口當中，確實是佔有一定比率的。
正如先前反覆強調的，也在《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》中說過的，期待醫師鐵口直斷是非常不切實際的，尤其僅單憑口說孩童的一些行為表現，缺乏第三方對背景情境的描述、對強度頻率干擾程度的描繪，誤診跟濫診都是極有可能發生的，這也是我成為兒童青少年精神科醫師以來，堅持不在初次見面給診斷的重要原因，也是我一定在初診直接出相應課綱的國語或數學題目，且總是要求複診時要看到孩童主要學科的作業與考卷背後的理由，一份作業與考卷可以探究的元素非常多：學習的動機、怎麼在學習成就上表現自己、作答書寫讀題的特色、對聲韻覺識、字形、或對數符有無特殊的辨識或理解困難、文字表達的邏輯及豐富度、對閱讀素養題的理解應用能力…
回到Allen Frances自己身為精神醫學界很有話語權的大佬，在自己進入生涯晚期時對精神醫學的針貶，我認為不管贊不贊同他的論點，至少他的提醒是很有意義的：診斷與治療是醫師的重要工作，一切都要有根有據地進行，如同辦案一樣，幾分證據說幾分話，而不是臨床工作者替孩童、家長腦補或誘導或擅自降低「障礙的標準」而產出一些未必存在的困擾。
學業低成就或疑似學習障礙怎麼辦？
前一段法條已經大致勾勒出學習障礙可能的樣貌，但學習障礙是非常廣泛、可能涉及多學科學習困難的一大類障礙，依教育部的《國民小學及國民中學補救教學作業要點》，學校會針對①學業成績低下，班級排名居後段約三分之一學生；②國語、數學、英文等主要學科，學業成績低下，篩選測驗任一學科不及格者；③學校認為屬學業低成就需要補救教學者，來提供補救教學。若經過補救教學，進步有限或成效仍不明顯，則代表學生可能具有基本學科學習能力之缺陷，即有可是學習障礙。
若大家曾留意過幾年前教育部與教學現場特教老師為了「特教心評老師專職化」在爭論時，可能會發現也能理解，學習障礙的成就測驗跟介入，其實都該在教育端進行而不是醫療端，然而台灣政策面因種種不完善，導致特教老師寧可專心教學，而欠缺學習評估手法的動機，然後很現實殘酷的事情又是，成就測驗這類測驗工具，很少有醫療單位會添購，就算有，也通常很不完備，所以一旦發現孩童可能有學習障礙的風險時，第一步應是與校方接洽，確認有無在校內評估，確認孩童能力水準的可能，這時也可以帶孩童來尋求兒童青少年精神專科醫師的協助，在您提供足夠孩童學習表現的證據下，我們也能依法開立診斷書委請校方施測。
