文：吳俊漢醫師
為什麼隔了快一年，又要冷飯新炒來講過動症？而且今天要寫的，是很敏感的，更逆風的文章。
在各專科醫師的培訓過程中，只有兒童青少年精神科醫師在次專科的養成中，會接受完整的兒童心智發展的訓練，而過動症又是兒童大腦發展的疾病，當然是兒童青少年精神科醫師的本色當行。只是台灣在過去幾年一些網紅治療師的推波助瀾下，讓不少家長、幼兒園老師都相信著「孩子如何如何，就可能是過動症，要趕快接受治療，以免錯過治療黃金期」。其實，這個信念，裡面是有很多不牢靠的邏輯謬誤的。
回到主題，過動症公認是一個大腦發展、涉及多重執行功能的發展疾病，但圍繞它有很多的爭議有太多太多，今天就只講：到底多早可以診斷？
今天會援引幾篇相關文獻來說明，有篇還曾經引動美國的兒童青少年精神病學學會 (AACAP) 反擊，但有議論才有腦力激盪，一言堂真的好嗎？其實相關的討論一直沒有平息過，而最後一篇論文，對兒童青少年精神科的醫療人員，是很殘忍又奸詐的研究，結果也打臉甚重，我曾經在專業演講中講過這份德國的研究，如何讓專業工作者無地自容，但今天不打算寫得這麼明，有心的朋友可以自己找來看。
- Thomas, R., Mitchell, G. K., & Batstra, L. (2013). Attention-deficit/hyperactivity disorder: are we helping or harming?. Bmj, 347.
- Rocco, I., Corso, B., Bonati, M., & Minicuci, N. (2021). Time of onset and/or diagnosis of ADHD in European children: a systematic review. BMC psychiatry, 21, 1-24.
- Abdelnour, E., Jansen, M. O., & Gold, J. A. (2022). ADHD diagnostic trends: increased recognition or overdiagnosis?. Missouri medicine, 119(5), 467.
- Arons, B. S., Katz-Leavy, J., Wittig, A. C., & Holden, E. W. (2002). Too young for ADHD: The potential role of systems of care. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 23, S57-S63.
- Holmberg, K., Sundelin, C., & Hjern, A. (2013). Screening for attention‐deficit/hyperactivity disorder (ADHD): can high‐risk children be identified in first grade?. Child: care, health and development, 39(2), 268-276.
- Norman, L. J., Price, J., Ahn, K., Sudre, G., Sharp, W., & Shaw, P. (2023). Longitudinal trajectories of childhood and adolescent attention deficit hyperactivity disorder diagnoses in three cohorts. EClinicalMedicine, 60.
- Overgaard, K. R., Oerbeck, B., Friis, S., Pripp, A. H., Aase, H., Biele, G., … & Zeiner, P. (2023). Attention-deficit/hyperactivity disorder from preschool to school age: change and stability of parent and teacher reports. European child & adolescent psychiatry, 32(10), 1947-1955.
- Kazda, L., Bell, K., Thomas, R., McGeechan, K., & Barratt, A. (2019). Evidence of potential overdiagnosis and overtreatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents: protocol for a scoping review. BMJ open, 9(11), e032327.
- Bruchmüller, K., Margraf, J., & Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 128.
過早診斷的風險
(上圖取自addvantageslearningcenter.com。從01到08分別是衝動控制、情緒調控、彈性思考、工作記憶、自我覺察及管理、規畫事務的優先次序、開始依計畫行動、組織能力，這些全是大腦的執行功能的表現，主要涉及前額葉，也是過動症孩童在許多腦部造影中看起發展明顯落後的區域)
過動症的診斷通常基於臨床評估，包括病史、問卷調查和行為評估 (這邊我一定要提一下，在非常多過動症、發展遲緩兒童的家長社群中，常會提到電腦化專注力測驗，這真的是特教政策的制式要求、醫療政策與醫院獨大的病態共生…等等因素形成的錯誤印象，關於電腦化專注力測驗的準度質疑，請見《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》，電腦化專注力測驗於臨床上不應該每個孩子都施測或做為普遍篩檢的工具，它有獨特的價值，但價值也在臨床工作者能否把測驗結果跟臨床困擾比對結合下發揮出來，而不是死板板拿來做診斷與否的依據)。然而，過動症的症狀與其他疾病和發育階段的正常行為有時極相似，因此診斷可能會很困難。一些專家認為，過動症診斷可能過早的風險及相關理由有：
1. 兒童的行為本來就會隨著年齡的增長而變化。
兒童在成長過程中，其注意力、活動力和衝動控制能力都會有所發展。因此，在兒童年幼時觀察到的行為很難證明「真的跟別人很不一樣，已經不一樣到可以說成是疾病的表現了」，這也是我們先前提過的，「正常」的孩子也有「異常」的時候，只是時間的佔比上沒那麼多、程度沒那麼顯著。那醫師要用多少時間、多少經驗、多少資料來判定眼前家長或老師提到的異常行為，「真的很異常」，這在年紀越小的孩子身上是越困難鑑別的事情。不要說很小的孩子非常難鑑別，就連已經被確診過動症，在3個對象為平均從8歲到14歲的孩童，總計超過10000人次的追蹤中，至少每年重新評估一次，都認為他們的症狀是時好時壞的，有時嚴重到符合診斷，有時卻不在診斷中，這種游移類型的過動症孩童佔病童比例的 17%到29.3%。
2. 過動症的症狀可能由其他因素引起。
一些疾病、藥物和環境因素可能會導致與ADHD症狀相似的行為。例如，甲狀腺功能減退、睡眠不足和鉛中毒都可能導致注意力不集中和過度活躍。 (這我們先前在《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》也有提過)
3. 過動症的診斷標準可能過於寬泛。
上面這個圖取自第三篇文獻，許多不同領域的專家都認為，2013年的第五版準斷把過動症的診斷標準放寬，導致一些本來正常的兒童被誤診。
4. 過早診斷ADHD可能對兒童產生負面影響。
- 導致兒童被貼上標籤，並因此受到歧視或欺凌。
- 導致兒童對自己的自我標籤化，產生低自尊、負面自我形象，或對不當行為推諉給「都是疾病害我變這樣的」。
- 導致兒童過度依賴藥物治療。
- 其實一直到現在，美國的食藥署對於治療過動症的主線用藥「利他能」都還標註著不建議使用於6歲以下孩童，因為安全性跟效益的研究是不充分的，但是很矛盾的是，美國的醫師是不斷對學齡前兒童處方利他能，甚至美國進行過一項學齡前過動症治療研究 (PATS)，有高比例的孩童在6歲以前就吃過或正在吃利他能，而在PATS的追蹤研究中，美國這些重量級的研究團隊認為收案進來的孩子們，「平均4.4歲，都是完全符合過動症診斷的」。我不免很疑惑，怎麼證明一個4.4歲孩童的行為有多麼不正常，不正常到算得上是疾病？更微妙的是，美國馬里蘭州的公衛系統主管，在期刊中都發表「學齡前過動症症狀最早可以追溯到3歲，但要精確的診斷及治療非常幼齡的過動症是不成功的」，其中，這些政府部門的人甚至是這樣說的：
- 學齡前兒童的發展存在廣泛的個體差異
- 童年早期在6-7歲間結束，孩童這時的大腦也已經預備好要接受角色的轉變及適應校園生活
- 為什麼我要特別標註美國官員講的這兩段話？就像曾在《過動症的三方協作(1): 診斷》講過的，3-8歲之間的過動症診斷穩定性是不好的，那我們來看瑞典在2013年發表的另一個研究，他們同樣以量表分數越過了某個點做為診斷參考，看國小一年級，也就是6-7歲，到國小四年級的診斷穩定度，老師在孩童一年級填答的陽性預測率 (猜中孩童真的是過動症) 比家長高，當然最好的診斷穩定性，還是老師填的 + 家長填的量表分數越過了某個點。
- 其實一直到現在，美國的食藥署對於治療過動症的主線用藥「利他能」都還標註著不建議使用於6歲以下孩童，因為安全性跟效益的研究是不充分的，但是很矛盾的是，美國的醫師是不斷對學齡前兒童處方利他能，甚至美國進行過一項學齡前過動症治療研究 (PATS)，有高比例的孩童在6歲以前就吃過或正在吃利他能，而在PATS的追蹤研究中，美國這些重量級的研究團隊認為收案進來的孩子們，「平均4.4歲，都是完全符合過動症診斷的」。我不免很疑惑，怎麼證明一個4.4歲孩童的行為有多麼不正常，不正常到算得上是疾病？更微妙的是，美國馬里蘭州的公衛系統主管，在期刊中都發表「學齡前過動症症狀最早可以追溯到3歲，但要精確的診斷及治療非常幼齡的過動症是不成功的」，其中，這些政府部門的人甚至是這樣說的：
5. 缺乏有效的早期介入措施。
目前，真的夠嚴謹能切實執行用來預防或根治ADHD的手段，很少也很難貫徹執行 (可以補破網：減少NG行為，加強運動，在教養技能 + 行為改變技術上多多提昇，但畢竟這跟真正定義的治療療效，還是差非常多的，而且未必在每個場合都能見效或切實執行)。因此，過早診斷ADHD可能對兒童跟家庭來說實際益處很少。
歐洲的平均診斷現況
為什麼不拿美國的資料來看，因為美國診斷過動症在過去近30年間的上升趨勢太高了，依美國的疾管局2022年資料顯示，和2016年相比，美國在2022年時就多了100萬個3-17歲孩童被診斷為過動症，這個年齡段的整體盛行率有11.4%，其中3-5歲的也佔了2%，而各個州也有很大的出入，美國的東部與南部許多州給予診斷的風氣是遠高於全國平均值的。而2013年的文獻就估計美國全年因過度診斷過動症造成的醫療浪費達到3億-5億美元之間。
一項以30個歐洲經濟區成員國，橫跨10年，收錄44個研究而得的統合分析研究告訴我們：
| 確診過動症孩童中，第一個症狀出現的時間 | 確診過動症的年齡 | |
| 最低值 | 2.25歲 (荷蘭) | |
| 最高值 | 7.5歲 (芬蘭) | |
| 平均值 | 6.2-18.1歲 |
所以我們這時再回頭去看，2023年挪威發表做的3-8歲診斷穩定度研究，跟2013年瑞典發表的小一生到小四生的診斷預測性研究，其實畫面就很明白了，那麼早診斷過動症，猜錯的機率很高，那再去想想美國官員講的話，這是不是暗示我們：其實小一生再來診斷是不是就好？我知道這的確是一個過分大膽的推論，但跟過分大膽的學齡前診斷所帶來的危害，我寧可選擇更保守的作法。
