文：吳俊漢醫師
這本書是近年在國內頗具名望的李佳燕醫師在2023年的著作，李醫師也是「還孩子做自己行動聯盟」的發起人之一。基本上兒童青少年精神科醫學會對她的立場是比較敵視的，因為醫學會認為她在樹立兒童青少年精神科醫師「浮濫診斷」、「只會開藥」的一些負面形象。兒童青少年精神科醫學會的醫師會員，會去看她的書的人，應該也很少。
我一直不完全認同醫學會在公開場合總是要強調過動症的辨識率、就醫率還太低這件事，近期我也把這本書讀完，我相信有些同業會覺得她的立論很刺耳，我倒是覺得還好。我把這本書內容中值得分享討論的部分，分成三塊來思考：①相當認同；②有啟發性；③有待斟酌
①相當認同
- 「當老師告知家長孩子可能是過動症需就醫時…如果之前的老師，從未懷疑過孩子有過動傾向，應詢問孩子以前的老師，過去的經驗、與孩子互動最好的方式」。
- 過動症這數十年的腦部研究都將之視為神經發展疾病，也就是說，過動症不應該一朝一夕突然冒出來的，應該從學齡前、低年級都會有足夠多的蛛絲馬跡，在上一篇《過動症的三方協作(7): 過早診斷的風險》裡有提過於寬泛的診斷標準，其中有一個影響就是較新的診斷標準將症狀出現的時間提高到12歲，也就是本來7-12歲才出現症狀的孩童，若其他條件也都吻合，原不會被視為過動症患童，但新的標準裡，就會被視為過動症患童。換算起來就是小學二年級到六年級的孩童，如果在小學畢業前突然某個時間點，被告知懷疑過動症，應該要盡力回溯先前幾學期的表現，是否也有連貫性的注意力缺失的困擾。
- 「連兒童心智科醫師也認為孩子並不需要服藥時，有些老師會再接再厲地要求父母，請完全不必理會老師如此無理的要求」。
- 教學是老師的專業，而診療是醫師的專業，台灣過去20年，發生過太多例安親班老師擅自給予未診斷孩童利他能的新聞，臨床上也太多老師會自行調整孩童應該服用的藥物劑量，臨床判斷決策是醫師跟家屬共同制定的，老師應明白自己在這當中的角色：適性的教學輔助，而不是擅自改動孩童服不服藥、吃多少藥。
- 第5章「從兒童角度看注意力不足過動症」裡提到「很難持續或專注於工作或活動」，李醫師認為這樣的診斷實在有欠公允。
- 她所講的這個症狀描述，實際上就是國內最通用的SNAP-IV量表，做為過動症篩檢用的。台大教學發展中心在2012年時對大學生調查：對照教學曲線和學習曲線，大概可以明白一般人有 20 分鐘的專注力，所以學生大概 20 分鐘後，注意力會比較不集中，但此時老師卻越講越起勁。換言之，老師講到重點時，往往是學生注意力最差的時候，假如「教」與「學」兩個曲線沒有吻合，教學就會非常沒有效果。大學生都如此了，小學生一堂課40分鐘要全神貫注，怎麼可能？所以我在診斷前收集資料階段，也早早就放棄SNAP-IV量表，以加料的關鍵問題去補強，收集老師的觀點及探知老師可能的寬鬆標準。
- SNAP-IV量表在症狀頻率量尺上問的「有一點點–>還算不少–>非常的多」，請問家長心中那把尺跟老師的尺是一樣的嗎？事實上也很難一樣，因為家長可能只跟自家孩子相處最多，而老師可能依年資相處過「有一點點–>還算不少–>非常的多」的孩子，所以怎麼會一樣？那既然各自參照基準不同，只比量表分數就定孩童「是不是過動症」，相當不可靠不是嗎？
- 第13章「關於正常與不正常」，李醫師希望提醒大人：正不正常，絕非一刀兩斷，黑白分明的診斷，尤其是無法具體檢驗數據或影像檢驗而來。
- 這個問題我們在《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》也提過，而且過動症的科學證據，都是先被臨床診斷再取得檢驗跟影像，那如果臨床診斷本身的真偽就可疑，那怎麼去驗證後續的科學證據？幾天前我在《過動症的三方協作(7): 過早診斷的風險》中提過一份不忍心公開的德國研究，其中就是看專業臨床工作者對過動症潛在病患、或者是假的過動症病患的病歷資料做研判，看他們不同人之間的診斷一致性高不高，結果很殘忍：誤診率其實不低，一部分原因是臨床工作者並沒有真正照標準的診斷准則在研判病情。
- 李醫師在「當孩子看起來有注意力不足過動症傾向」時給的基本建議：睡飽、吃好、動夠、玩開心；還有；「請勿處罰過動症孩子不准下課」
- 就如我自己在門診一定會過濾各種孩童生活中的NG行為一樣，這很基本，但有些家庭辦不到，很可惜。然後，人的專注力是有限的，不可能全天高檔，就像上面2012年台大教學發展中心的「教」「學」效果曲線，孩子不下課，下一節課的專注力不可能夠好的。
②有啟發性
- 李醫師講述了一個家長帶兒子去找某地某某名醫看病的經驗：簡單問了幾個問題、拿了兩份問卷、還說下次回診、孩子可以不必來，填問卷時發現孩子結果沒有其中大部分的狀況，醫師卻說『我們還是服藥看看，如果服藥之後，成績有進步，那就是有幫助的了』」。
- 李醫師接著講述她將這個例子跟3位精神科醫師討論的過程，…最後，她說到『某位學長很想把我們這些對話，刊登在精神科的群內刊物，因為對方認為這是值得省思討論的問題』，這個建議把我們嚇到，我們說『如果要公開這些對話，千萬要幫我們隱姓埋名，否則日後的行醫生涯，會飽受攻擊』」。
- 李醫師在第8章提到「並非每一位醫師都會與孩子有充分的接觸，詳細地了解孩子的家庭與學校狀況與對孩子做全面性地觀察。因此，家長帶孩子去看診，不一定能獲得正確的評估與有效的協助」
- 李醫師在第14章提到「我曾詢問一位頗受敬重的兒童心智科醫師，關於有些同業快速看診、快速診斷、快速開藥是否妥當，他回答我『有經驗的兒童心智科醫師，小孩一進來診間，我們看一下，甚至量表都還沒有填，我們便知道他是不是。這是專業的經驗與能力，不是草率看診』」，而另一段兒童心智科醫師對同樣議題的辯解是「在此想要請教各位，如果是皮膚科醫師一眼就看出病灶，大家會覺得他很厲害，還是診斷草率？」
- 自己在業界打混十幾年了，這種狀況聽了也不少，這個故事有幾個令人需要思考的地方：
- 過動症的診療，在臨床實境一定有某些很粗糙的行為存在，這種故事既真實又讓人羞恥
- 相關的醫學會容不下別的聲音，一言堂的情形令人忌憚，忌憚到不能公開這些事情
- 相關的醫學會容許醫師會員這般的醫療行為，就是向社會傳遞也認可這種執業形象，還默許醫療巨獸跟醫療先進催化名醫的誕生，也對後進者形成進入障礙 (barrier to entry)，不僅沒有做到良好的繼續教育的身教榜樣，也坐實反精神醫學者的控訴。精神科醫師自詡臨床思路中廣納生物醫學 + 心理學 + 社會學 + 靈性關懷，專業能力低落到這種程度，醫學會實在不該一再包庇縱容。
- 自己在業界打混十幾年了，這種狀況聽了也不少，這個故事有幾個令人需要思考的地方：
- 「才9月中旬，也就是開學不到半個月的時間。孩子驟然從躺、要坐、要走、進出自由的幼兒園，升到事事都要經過老師同意的小學」，因此無法適應，不是很正常嗎？…要求孩子學習「通過老師同意這一關才能做什麼」的流程，可能需要先讓孩子了解為什麼，同時給予適應與妥協的時間，而不是先疾病化
- 這也是我自己一路以來對懷疑學齡前有注意力不足表現孩童的家長的建議，上小學後，等第一次期中考考完再來，一年級的課綱難度不高，而且對過動症而言，「治療黃金期」這個概念是存疑的，結合上一篇《過動症的三方協作(7): 過早診斷的風險》講的，早診斷猜錯的機會很高，倒不如入學後，同齡孩童全部都在接受一樣的規範與期待，並經歷一定時間與班導班規的磨合後，再來看也不遲。
- 這件事其實也可以跟日本的學制做對應，日本學齡前的幼稚園是日本教育系統裡自由度最高的時期，小學以後就開始經歷集體主義跟團隊精神的養成，若日後有機會找到日本學齡前後過動症診療的相關文獻，會再給大家補充。
- 李醫師在第七章有再次挑戰「黃金治療期」這個概念，她的描述是「學習上的挫折–>與親師、同學間的挫折–>自信的喪失」，她認為是分數至上的環境，大人一手營造不友善環境，才是失去自信心與學習動機的原因，並不是孩子自身特質造成的。
- 我認為過動症的診療一定有社會控制的陰影在，國家社會透過教育課綱，期待也汰選出未來社會的人才，無法達到這個期待的，就會被視為比較落後待補強的孩子，這在每個國家社會都有，只是這個國家社會容許多少種「功成名就」的價值？就像在美國，水電工算薪水不低的工作，他們的專業訓練裡也有不少安全規範與技能要求，但在台灣就多半還是師徒制，沒有很規範化，也不能算薪水不低的工作。所以過動症會不會貼標籤、烙陰影，已經是社會風氣帶動的大問題，不光是醫療現實的小事而已。
③有待斟酌
- 「當老師告知家長孩子可能是過動症需就醫時…如果之前的老師，從未懷疑過孩子有過動傾向，也請詢問孩子從小看診的小兒科醫師或家庭醫師」。
- 個人並不認同的是，在《過動症的三方協作(2): 診斷的誤區》提過，單一情境的觀察是很容易有資訊失真的，如果參照國健署新的兒童發展篩檢量表，專注力這件事，國家把它放在5-7歲評估，通過標準是「以大多數時間的表現為判斷依據，不同場所可舉例家裡/幼兒園等等跨情境的條件，做靜態的事情專注力可以持續超過10分鐘（只專注在少數某些事物或看電視或玩3C皆不算）。 」，那麼，小兒科醫師或家庭醫師真的每次都有跟孩童連續互動10分鐘以上的經驗嗎？
- 第9章裡李醫師分享了幾個被告知孩子有過動症的家長，掩面痛哭，何其心碎，對服藥遮遮掩掩，對大腦生病極為糾心
- 浮濫錯誤的診斷下讓孩子服藥，當然是過當失職的醫療行為，但若是仔細清楚鑑別過，過動症的藥物治療是精神科藥物裡的王者，孩子從中獲益的機會相當高，如果沒有絕對不能服藥的緣由，而且孩子行為確實干擾、障礙實在明顯，最有可能發揮效果的手段應該還是得先考慮，才去想其他介入手段。
- 「鏡像書寫，七歲之前可能會發生」、「寫字超出格子外，是幼兒園教育偷跑，才會產生的問題」
- 前面這個，李醫師說又有兒童心智科醫師認為是注意力不足…鏡像字並不是過動症常見的表現，其實這真的要好好把孩子的習字作業、考卷拿來看看，優先考慮書寫類的學習障礙，後續依法轉回校方特教系統施測及介入；至於後者，李醫師這個論述是沒有太多根據的。
其實這本書看完，我覺得兒童青少年精神科醫學會實在沒必要覺得李醫師是反精神醫學的，她的許多觀點帶有思辯性，也許我們部分優秀的同業在臨床中已經這麼實踐了，但聽聽別人的針貶，察納雅言，沒什麼不好的。
