文：吳俊漢醫師
「若欲真求真理，必於一生中至少一次，盡可能地懷疑一切。」
法國哲學家及數學家 笛卡兒 (1596 － 1650)
先前已經在《成人過動症的省思》、《成人過動症的省思(2)》兩篇文章提出對當今主流精神醫學界巴不得人人都有病的潮流批判過。恰巧又有人在拿幾年前台灣的調查，裡面提到「針對從小三到七年級總計超過10000名孩童的調查，台灣的兒童任一精神疾患陽性診斷的加權終生盛行率為32.3%，也就是近1/3兒童有精神疾患需要專業評估協助」，在強調台灣的兒少精神科就醫還明顯不足，也剛好遇到並無確鑿實據就自我診斷為成人過動症的患者，再加之看到業界有人宣稱「診斷不是貼標籤，而是積極溝通」這種巧秒的話術，決定要再來批判自我診斷過動症這件事。
今天文章第一大區塊，就以常見的論文寫作手法鋪陳，比較嚴謹地從既定事實、懷疑、定假設、搜證驗證、結論寫下來；第二大區塊，我將援引經濟學常用的供需理論，來試著分析診斷在醫療界的潛在議題。
成人過動症的邏輯問題
●已知事實
- ADHD (注意力不足過動症) 是一種在兒童和成人中都可能出現的精神疾病
- ADHD 的診斷主要依賴於症狀評估，包括自述症狀、量表、他人的報告和臨床觀察及訪談。
- 電腦化專注力測驗（如 CPT）和執行功能測試常被用於輔助診斷 ADHD
- ADHD 患者對社會帶來的額外開支甚大，最大的負擔是教育成本，其次是醫療和照顧的成本，另外，他們影響所及的生產力損失也相當巨大。
●命題假設
成人 ADHD 的診斷往往是不可靠的。此假設基於以下幾個前提及推論：
- 自述量表在成人 ADHD 診斷中存在顯著的局限性，可能受到回溯性偏誤、症狀誇大和刻意造假的影響。
- 單純依賴自述量表可能導致高偽陽性和偽陰性。
- 電腦化專注力測驗（如 CPT）的結果，並不能有效區分 ADHD 患者與非 ADHD 人群，且執行功能測試的結果也與 ADHD 症狀之間缺乏關聯。
- 誤診也同樣會造成不必要的經濟負擔，包括不必要的醫療費用和社會成本。
●驗證假設及歸納
- 自述量表的低特異性： 許多 ADHD 自述量表在區分 ADHD 患者與非 ADHD 人群時，特異性（specificity）較低，容易將沒有 ADHD 的人錯誤地識別為 ADHD 患者。許多自述量表的特異性介於 22% 到 89% 之間。
- 負面反應偏誤： 受試者可能為了獲得資源或藥物而誇大症狀，或在症狀和表現效度測試中作假*。這會導致自述量表的分數與認知功能表現不一致，增加偽陽性診斷的風險。例如，研究發現，約有 32.6% 的受試者在至少一項效度測試中表現不佳，而 5% 的受試者在兩項或更多測試中表現不佳，這暗示他們可能在誇大症狀。
*即使在需要獲利的跨國藥廠主導的研究中，也坦承同樣發現部分受試者是會誇大症狀的。別的研究團隊甚至建議加測某些項目檢驗施測過程的一致性、受試者是否故意誇大或虛報症狀。
- 自述量表的低敏感性： 一些研究發現，自述量表在區分 ADHD 患者與臨床樣本（如其他精神疾病患者）時，敏感性（sensitivity）較低，容易將實際患有 ADHD 的人錯誤地識別為沒有 ADHD。
- 回溯性偏誤： 成人在回憶童年 ADHD 症狀時，可能出現回溯性偏誤，傾向於低估童年症狀。這種低估會增加偽陰性診斷的風險。例如，一項研究發現，成人自述的童年 ADHD 症狀與父母在童年時期提供的評估之間缺乏顯著相關性，成人更傾向於低估童年症狀，且否認童年時存在三個或更多症狀的比例高於父母或照顧者。
- 電腦化專注力測驗的限制：執行功能（EF）測試結果與 ADHD 症狀關聯性低。研究指出，許多用於評估執行功能的測驗（如 digit span, Conners Continuous Performance Test (CPT), Stroop Color and Word Test, Wisconsin Card Sorting Test）都不能有效區分 ADHD 患者與非 ADHD 人群。其中，像國內特別重視的 CPT 這類測試常常無法準確捕捉到 ADHD 的症狀特徵，且其結果容易受到其他因素的影響，例如受測者的動機、受測的時間、疲勞程度、以及其他情緒障礙影響。
- 誤診造成的經濟損失：不必要的藥物治療，使被錯誤診斷為 ADHD 的人可能接受不必要的藥物治療，產生額外的醫療費用，且可能面臨藥物副作用的風險。這我們在《過動症的三方協作(7): 過早診斷的風險》有提過，2013年，美國芝加哥聯邦銀行的經濟學者估算過，美國全年因過度診斷過動症造成的醫療浪費達到3億-5億美元之間。
- 額外的醫療服務、時間和資源浪費： 可能進行不必要的評估和治療，增加醫療系統的負擔，患者及其家屬也因不必要的治療而浪費時間和精力
●結論
成人 ADHD 的診斷確實面臨許多挑戰，自述症狀的不可靠性、診斷工具的局限性（如電腦化專注力測驗）、以及主觀因素都可能影響診斷結果，造成偽陽性與偽陰性等誤差。這些誤差不僅影響個體的醫療權益，也可能造成社會資源的浪費。因此，成人 ADHD 的診斷往往是不可靠的，尤其只有來訪者單一的說法時。
為提升診斷準確性，應採取綜合評估方法，採納多重觀察者的敘述補強對來訪者的了解。
過動症診斷產業鏈的供需現象
我要先強調，這個「供需現象」的描述，有論文提過，但所述甚少，主要是我個人從經濟學的供需理論再組織第一段論述，當然所以講「濫診」、「醫療化」的論文都可以充當部分佐證，但主要還是我個人的觀察、描述及質疑：
首先，我們來檢視兩個客觀事實，第一個，這是跨國藥廠與2所美國的大學合作的研究，看ADHD 患者對社會帶來的額外開支，如下圖 (出自：Schein, J., Adler, L. A., Childress, A., Cloutier, M., Gagnon-Sanschagrin, P., Davidson, M., … & Lefebvre, P. (2022). Economic burden of attention-deficit/hyperactivity disorder among children and adolescents in the United States: a societal perspective. Journal of medical economics, 25(1), 193-205.)
圖中顯示 ADHD 患者在2018年造成的額外開支相當巨大，對社會跟家庭都是不小的負擔：
- 在兒童族群 (A) 中，教育成本為 116 億美元 (內文寫116億，非圖表上的117億；佔總額 59.9%)，直接醫療成本為 50 億美元 (25.9%)，照護成本為 27 億美元 (14.1%)
- 在青少年族群 (B) 中，教育成本為 67 億美元 (佔總額 48.8%)，直接醫療成本為 40 億美元 (29.0%)，照護成本為 16 億美元 (11.5%)，其他項目如物質濫用、交通事故、失業、生產力損失和過早死亡等也佔有一定比例。
第二個客觀事實我在《《我期待過動兒被賞識的那一天》讀後》提過，ADHD 的誤診率其實不低，一部分原因是臨床工作者並沒有真正照標準的診斷准則在研判病情；在《過動症再思考(2): 越來越多過動兒？》也援引了雪梨大學公衛學者Luise Kazda團隊的世代追蹤研究，有26.5%的被診斷為過動症的兒童中，孩子的症狀嚴重度不符合診斷標準，也沒有符合跨情境的診斷要求。所以在這波診斷大浪潮中，我們除了懷疑在疾病成因假說裡「基因 x 環境」中的各種因子外，是不是有一些不可明說的供需現象潛藏在背後？
需求面：
- 資訊流通： 隨著網路資訊的發達，人們更容易接觸到ADHD相關知識，進而對自身症狀產生懷疑，導致自我診斷的比例上升。
- 藥物治療的吸引力： 藥物治療被認為是改善ADHD症狀的快速且有效的方法，而且確實可能對一般人也產生不等程度的助益，這也增加了人們對ADHD診斷的需求。
- 經濟學所說的道德風險（Moral Hazard）、尋租行為（Rent-seeking）：當採取風險行為，也不會有過多損失；投入少許的時間成本，便能獲得特殊待遇時，畢竟以台灣而言，ADHD 患者，尤其是兒少，是可能取得特殊生身份別，到底是得到既定的保障，還是掠取不必要的資源？這也值得思考。
供給面：
- 醫師的經濟誘因： 健保體制下，門診服務量與醫師個人收益是有顯著相關，在如此誘因下，如果可以最大化看診時效的收益，對醫師的診療行為可能產生扭曲。而且因為醫病雙方還是存在一定程度的資訊不對稱，患者可能對 ADHD 的症狀、診斷標準和治療方式了解不夠深入，容易受到醫生的建議影響。
- 藥物公司的推廣： 藥物公司為了提升藥品的銷售量，會積極推廣 ADHD 相關的診斷和治療，這也可能導致過度診斷。
那過度寬鬆浮濫診斷的影響下，當然會造成醫療資源的浪費、 社會成本增加、侵犯患者權益，並導致不必要的醫療介入行為。
我最後還是要強調一下，ADHD是一個確確實實存在的疾病，它影響某些人的生活，而且藥物治療是被長年驗證相當有效的介入方式之一，但是，在台灣，有沒濫診的可能？人都是有可能不慎犯錯的，醫師也是人，至少就我個人來說，告知家屬孩子病情時，絕對是歡迎各位來挑戰我的判斷、我的思路。
參考文獻：
Schein, J., Adler, L. A., Childress, A., Cloutier, M., Gagnon-Sanschagrin, P., Davidson, M., … & Lefebvre, P. (2022). Economic burden of attention-deficit/hyperactivity disorder among children and adolescents in the United States: a societal perspective. Journal of medical economics, 25(1), 193-205.
Smith, M. (2017). Hyperactive around the world? The history of ADHD in global perspective. Social History of Medicine, 30(4), 767-787.
Harrison, A. G., & Edwards, M. J. (2023). The ability of self-report methods to accurately diagnose attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review. Journal of Attention Disorders, 27(12), 1343-1359.
von Wirth, E., Mandler, J., Breuer, D., & Döpfner, M. (2021). The accuracy of retrospective recall of childhood ADHD: Results from a longitudinal study. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 43(2), 413-426.
Bodenburg, S., Wendiggensen, J., & Kasten, E. (2022). Scores in self-report questionnaires assessing adult ADHD can be influenced by negative response bias but are unrelated to performance on executive function and attention tests. Psychological Injury and Law, 15(2), 189-199.
