文：吳俊漢醫師
在我成長的年代，週間晚上及假日分別是學生補習或全家出遊的高峰，而現在，尤其在都會區，這些時段出現了一種新穎的現象：相當多的各種幼兒早療不同類別的治療所、或者兒童青少年為主的心理治療所，檔期滿滿，一位難求，也有不少家長是帶著孩子四處趕場，就為了把各種早療課照表操課走完。
我們曾在《參與療育，能獲得幫助的不只孩子》、《為什麼自閉症孩童要盡早接受治療？》、《早療畢業後，孩子該往何處走？》提過，早期療育聯合評估對盡早篩檢出幼兒發異有無質與量異常相當重要，而後續療育課也應該是在服務人力充足、家庭可負擔的狀況下要盡量跟上，而且家長需要也「參與早療」，學會在家怎麼促發孩童的能力成長，然而，因為服務分工精細、及健保提供的療育有時等候期過長、或是服務的質與量未能滿足家長的期待，於是乎坊間治療所一家家地營運，家長也泉湧而來。然而，分散的療育課真的適合嗎？夜間的療育課真的理想嗎？不停地療育到6歲是必要的嗎？這些疑慮在國內數個發展遲緩及特定疾病的家長群組裡，都是三天兩頭就會看見發問及各種零亂的回應。今天就來討論其中幾個迷思。
什麼時間上療育課好？
我們曾提過，學齡兒童、成人都有晨型人跟夜型人的生理特質，而專注力的分布如《晚上到底適不適合吃利他能》一文曾說的，會依生理特質有所不同，而學齡前的幼兒呢？其實也是如此，如下圖：這是新加坡、加拿大等多國合作，找4.5歲幼童觀察他們的生理特質、空間工作記憶能力在一天不同時間點的表現變化：晨型的幼兒，在中午以前表現最好，夜型的幼兒，在黃昏時表現最好。當然，在一般狀況下，晨型人是多於夜型人的，所以白天上早療課得到助益的可能性，是大於晚上上早療課的，當然整體能否獲益，還是要回歸幼兒內建的作息模式進行個別化安排較佳。
影響早療效果的因子
2024年Rowan大學一篇以分析美國紐澤西州的早療資料的博士論文就顯示了幾個關鍵要素：
- ①每增加一項不同的早療服務，都會對家庭和兒童造成負擔，早療出席率會降低5%，最終進步到不再需要早療課的比例降低了25%。
- ②這很明顯了反映早療課並不是越多越好一事，早療課的品質及相互整合才是重要的，太分散碎片化的早療課並不理想，應該要犧牲部分強度或頻率，轉而鞏固家庭參與的穩定性和治療的依從性，才是較佳選擇
- ③很合理也微微吊詭的現象：越多重的早療課，家長感到這些課程的實用程度越低
家長要怎麼知道孩子到底進步了沒？
您可能會說，不是在日常生活中就可以感覺得到了嗎？是沒錯，確實，家長一定很能感覺孩子進步還是停滯，但有時會容易太側重某些面向的能力，或是有太超前的期待而忽略了整體的功能，加之醫療提供者與家庭有一定的訊息落差，所以家屬可能要有一套方法自我評估孩子接受早療後的狀況，還好，美國教育主管機關旗下的National Center for Systemic Improvement在2018年就提出一套系統化的方法，加上一些聯邦州有提供個別化的家庭服務計畫，我們可以二者合參：
在上一段我們已經從紐澤西州的資料中看到：多類別、碎片化的多重早療服務對幼童的出席率、最終的進展都有負面的影響，那結合美國教育部給予的指引，在確立進行的療育服務都有實證的基礎上且被合宜地執行下，應該精簡療育的項目，在華盛頓州一份由兒少及家庭公部門出版的個別化家庭服務計畫 (IFSP) 的文件中也強調：由主要服務提供者來進行介入，重點放在支持照顧者在家庭的日常活動中用自然學習的機會來促進孩子的發展、減少或整合服務類別的項目，從而提高服務的實用性。
那既然要整合，就需要知道孩子在治療室以外的環境，到底進步了多少，所以這時需要觀察7個要點：
| 要點 | 較恰當、合理的療育目標 | 較不恰當、不合理的療育目標 |
| 必要的/有功能性的： 是為了幫助幼童在家庭、社區中活動的改善，而不是基於專業人員認為的功能或必要性 | Brady 會在早上和晚上與媽媽玩耍時，從媽媽的腿上爬到玩具箱去拿玩具。 | Brady 會翻身、坐立、爬行和走路 |
| 真實的生活情境： 如：用餐、洗澡和騎車…等每個家庭有的作息和活動。它不應是孤立的特定技能。 | Aiden 會在與家人共進晚餐時使用勺子自己吃飯。 | 家庭希望看到 Aiden 使用餐具吃飯 |
| 跨領域的進展，而且應該是「幼童」與「家庭」能獨立執行的。 | Davis 會在用餐時用語詞讓家人知道他想吃什麼或喝什麼。 | Davis 會說更多話並改善發音 |
| 團隊與團隊間、團隊與家庭間的溝通是沒有專業術語的，彼此以清晰、簡單的對話溝通 | Amani 會在早上與媽媽玩耍時拿起並握住玩具。 | Amani 會跨越中線，使用鉗子玩具來夾起玩具 |
| 專注在告訴家庭，幼兒已經/正在哪些方面有進步，而不是太強調幼兒還不會做什麼* | Miles 在媽媽把他留在托兒所時會感到開心和放鬆。 | Miles 應該要在與媽媽分離時不再發脾氣 |
| 使用鼓勵兒童、家庭主動參與的詞彙。主動詞彙包括吃、玩、說話、走路…等。避免使用被動詞彙，例如「容忍」和「接受」或「增加」、「減少」、「改善」和「維持」這類的詞彙* | Miguel 會睡過夜。 | Miguel 要改善他的睡眠型態達80% |
| 重視人際互動的背景，強調也支持照顧者去理解社會情緒發展是所有其他學習的基礎。 | Lily 會和她的家人一起釣魚並自己握住釣魚竿。 | Lily 將能夠自己握住釣魚竿 |
*這是很悠久的「優勢觀點」的思考：這個觀點比較把生病的、發展遲緩的人，看成是有復原力的，相信他們/她們有潛能突破、有更多的可能。
在美國，國家規範的身心障礙者教育法案有明確指出早療計畫應半年重新審視療育中幼兒的進展，並每年重新評估一次。在台灣，聯合評估確實絕大部分醫院都有個案管理師協助一年一評，但臨床上，治療師是否與家長半年討論幼兒的進展呢？家長是否有好好省思過去療育的半年內孩子取得什麼突破呢？所以家長努力帶孩子跑療育的同時，有時也需要緩下腳步，翻翻兒童健康手冊，或更進階去自行參閱國民健康署兒童發展篩檢量表，認識一下孩子到底進步了多少。
註：關於「研究證據」、「療育效果」到底藏了什麼玄機，我並不想公開與某些宣稱這樣做就能變聰明、某些號稱能改善注意力的機器與治療方法為敵，只能奉勸各位家長，有很多在台灣已經流行十餘年甚至更久的自費治療手法，其實都沒有足夠的研究樣本及紮實的證據力證明療效，如果您看到有效的案例，因為幼兒腦部的可塑性很高，有時可能什麼正式的醫療介入都沒有，孩子一樣在某時刻突然急起直追了，所以可能是倖存者偏差及安慰劑效應，另外，就可能是誇大不實的商業宣傳了。
參考文獻：
Mathur-Kalluri, M., Derrington, T., McGuire, A., & Buysse, V. (2018). Three Circles of Evidence-Based Decision-Making in Early Childhood. National Center for Systemic Improvement at WestEd.
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Abdul Jafar, N. K., Tham, E. K., Eng, D. Z., Rifkin-Graboi, A., Gooley, J. J., Goh, D. Y., … & Broekman, B. F. (2023). Chronotype and time-of-day effects on spatial working memory in preschool children. Journal of Clinical Sleep Medicine, 19(10), 1717-1726.
Eldridge, A. D. M. (2024). Early Intervention System Contextual Factors Contributing to Treatment Attendance and Clinical Outcomes (Doctoral dissertation, Rowan University).